人格障碍

就诊指南


挂号科室: 心理科

发病部位:头部

多发人群:青少年

治疗方法:认知治疗、心理治疗

是否传染:无传染性

是否遗传:无遗传性

相关症状:情感和行为的异常

相关疾病: 心理障碍 学生心理问题 人格解体

相关检查:心理测试

相关手术:

相关药品:氯丙嗪、奋乃静

治疗费用:市三甲医院约(10000-50000元)

人格障碍视频

更多>

人格障碍文章

更多>

依恋型人格的症状

依恋型人格多指依赖型人格障碍,其症状主要表现为过分依赖、严重缺乏独立性,这类人群常表现为自感无能、适应能力差、极端顺从。1、缺乏独立性:这类人群的独立生活能力低下,日常生活中经常需要依赖他人协助;2、自感无能:自己感到无能、愚笨也缺乏精力,要求并依赖他人在自己生活重要问题上作出决定或承担责任,经常沉湎于被遗忘、遗弃的紧张不安和恐惧之中,不断要求他人作出保证,独处时则焦虑、不安、难受;3、适应能力差:患者不能很好的适应变化,对不良的应激性事件难以有效地应对,容易造成各类神经共病的出现,如精神分裂症、双相情感障碍等;4、极端顺从:严重时会完全屈从他人的意志,容忍他人对自己进行摆布,即便是合理的要求,也不愿意对所依赖的人提出,缺乏进取心,甚至也不会主动玩耍享乐,一些基本目标常常只能在他人的协助之下才能完成,也经常把责任推给他人以应对逆境。依赖型人格障碍应与表演型人格障碍相鉴别,后者沉溺于自我夸耀,而没有前者的自我贬低的表现。若存在类似依恋型人格的症状时,需要评估该个体是否具有焦虑症、抑郁症、精神分裂症及双相情感障碍等精神障碍疾病,如果有,需要在临床专业a级片的指导下重点治疗;如果经评估没有精神障碍疾病,则证明依恋成为了该个体的常规认知或行为模式,则需要在心理学层面帮助患者增强自我、增强自信以及激活潜力。

作者:常卫利 郑州大学第一附属医院 阅读量: 4638

边缘性人格障碍的诊断与治疗

近日在临床上碰到一例边缘性人格障碍患者,临床中给予梳理如下:  根据美国精神医学会出版的《心理障碍的诊断与统计手册》(DSM)中提出的边缘性人格障碍至少需具备下述8种中的5种特征:  1、有冲动性地引起自我伤害的可能,如挥霍金钱,赌博或者自伤身体;  2、人际关系不稳定或过于紧张,贬低别人,为一己之私经常利用别人;  3、不适当的暴怒或缺乏对愤怒的控制;  4、身份识别障碍,表现为对性别认同,自我认同,选择职业等变化无常;  5、情感不稳定,如突然抑郁焦虑,激惹数小时或数日,随后又转为正常;  6、不能忍受孤独,孤独时即感到抑郁;  7、自伤身体行为,如自我毁形,屡次发生事故或殴斗;  8、长期感到空虚和厌倦。  测试是否换上BPD  下面的心理测试可以帮助评测你是否有某些可能导致BPD的因素。诚实地回答以下问题,就能帮你判断是否需要咨询心理专家。  1、我经常因为父母(爱人、儿女、朋友)的言行,觉得自己被抛弃了;  2、努力不被其他人抛弃,甚至不惜疯狂(如哭闹、自虐等);  3、刚开始认识的朋友都很单纯,日子久了却觉得他们无法接受我;  4、经常感到无法忍受的孤独;  5、情绪极易波动,稳定的情绪不会持续几小时;  6、无法控制暴怒情绪,容易与人产生口角或肢体冲突;  7、一再用自残行为来获取解脱或快感;  8、经常以自杀的姿态威胁或要求帮助;  9、自我形象、性别取向、长期目标或职业选择、喜好交往的朋友类型、价值偏好中至少有两项定义不明确;  10、长期感到空虚和无聊;  11、自卑,经常感到失望、无助和无力;  12、对新事物往往是抗拒的,悲观的;  13、固执;  14、目中无人;  15、与权威人物交往困难;  16、对批评过度敏感,容易感到被轻视和忽略;  17、有讨好别人的历史;  18、自责;  19、过度警惕,对周边不安全因素过度敏感;  20、易发生无理由的恐惧和迷惑。  评测标准:  以上20个题目,1~10题为边缘型人格障碍的总体特征;  11~15题为任性型边缘型人格障碍的亚型特征;  16~20题为自我毁灭型边缘型人格障碍的亚型特征。  如果你对某一项回答“是”,你应该为自己担心了。如果回答中有两个“是”,建议立即咨询心理专家。  临床表现和诊断  边缘人格障碍是精神科常见人格障碍,主要以情绪、人际关系、自我形象的不稳定,并且伴随多种冲动行为为特征,是一种复杂又严重的精神障碍。边缘人格障碍的典型特征有学者描述便是“稳定的不稳定”,往往表现为治疗上的不依从,治疗难度很大。  边缘人格障碍的诊断实体开始进入精神科诊断,是1948年的DSM-I,当时的名称叫做“情绪不稳定型人格障碍”(Emotionally Unstable personality disorder),在1968年的DSM-II中取消,因为它与当时的另外一个诊断,循环型人格障碍有很大重叠。1980年DSM-III出台,一直到现在的DSM-IV-TR边缘人格障碍的诊断一直保留,取代了循环型人格障碍。  边缘人格障碍的这个疾患从发现到确定为临床诊断名有一段很长的历史。最早可以追溯到1801年的Pinel的观察,他发现有些精神病患者仍然保持着理性。1837年,Prichard提出其实人们认为的很多“无理由的疯癫”的人其实是有精神疾患,只不过这种精神疾患主要以情绪、习惯、气质的不同体现出来。他们观察到的很多患者其实就是今天所说的边缘人格障碍者。1890年,美国人Rosse第一次使用“边缘”这个词来形容介于神经症和精神病之间的一组患者。1907年,Kraepelin描述了边缘状态,并认为这种情况和体质性的病态人格性低劣有关。1909-1919年,Pelman和Clark也分别讨论了边缘心理状态,边缘性神经症和精神病的关系。1921年,Kraepelin提出,边缘类型是一个广阔的但无一定标志的领域,这一状态介于疯癫和正常人的各种离奇表现之间。1928年,Reich 强调,性格障碍,尤其是有冲动性格的人,都是边缘患者。1930年,Partridge 研究了“体质性病态人格低劣”中的社会病态人格(sociopathic personality )并提出排除这个诊断。同年,美国人Oberndorf注意到美国很多精神病学家在使用精神分析理论研究治疗边缘精神病的患者,而这种倾向其实是和当时的国际主流不一样的。1938-1957年,精神分析家Stern研究治疗了很多“边缘”患者,并且开始初步描述、总结了边缘人格的症状。1942年,精神分析师Deutsch 描述了“好像”人格( as-if personality ),其实便是今日所言的边缘人格。1949年,Hoch and Polatin 用“假性神经症性精神分裂症”来描述一组患者,后Schmideberg 把他们命名为“边缘”者。  1954年,Knight结合精神分析自我心理学和客体关系的理论来描述、分析、治疗边缘患者。1955年,Glover也提出,性格障碍是一种边缘状态。这个时期,美国的精神病学家已经走在全世界研究边缘患者的前沿,而且他们主要是接受精神分析的观点来研究这些案例。从50年代末一直到70年代中期,对边缘状态的研究开始大规模展开,积累了很多的案例。精神分析师Kernberg总结了精神分析界的研究结果,提出了“边缘人格结构” (borderline personality organization)术语,并且理清了其诊断要点。Gunderson等人把精神分析界的这些描述性案例经验工作进一步整理,变成了可操作的定义。DSM-III的诊断标准基本上就是按照他们的工作框架来进行的。  进入上个世纪80年代后至今,是边缘人格障碍的研究迅猛发展的时期。有关边缘人格障碍的流行病学、病因学、诊断学、治疗学等各方面的研究层出不穷,成为国际精神病学界的主流研究课题之一,和精神分裂症、心境障碍、创伤后应激障碍等研究齐头并进。  边缘人格障碍者的临床表现  第一,紊乱自我身份认同(Self-identity)。缺乏自我目标和自我价值感,低自尊,对诸如“我是谁?”、“我是怎么样的人?”、“我要到哪里去?”这样的问题缺乏思考和答案。这种自我身份认同的紊乱往往开始与青春期,而边缘人格障碍患者显然出现了自我身份认同的滞后,长期停留在混乱的阶段,其自我意象不连续一致且互相矛盾。这反映为他们生活中的各种矛盾和冲突。  第二,不稳定的、快速变化的心境。患者往往有强烈的焦虑情绪,很容易愤怒、悲哀、羞耻感、惊慌、恐惧和兴奋感和全能感之间摇摆不定。往往会被长期的、慢性的、弥漫的空虚感和孤独感包围。心境状态有快速多变的特点。特别在遭遇到应激性事件时,患者极易出现短暂发作性的紧张焦虑、易激惹、惊恐、绝望和愤怒。但是其情绪往往缺乏抑郁症所特有的持久悲哀、内疚感和感染力,也没有生物学特征性症状如早醒、体重减轻等。  第三,显着的分离焦虑。他们被形容成“手拿脐带走进生活,时刻在找地方接上去”。非常害怕孤独和被人抛弃。对抛弃、分离异常敏感,千方百计地避免分离情景,如乞求甚至自杀威胁。对孤独非常害怕,缺乏自我安慰能力,往往需要通过各种刺激性行为和物质如饮酒,滥交、吸毒等来排遣空虚孤独感。  第四,冲突的亲密关系。他们在亲密关系中会在两个极端间摆动。一方面非常依赖对方,一方面又总是和亲近的人争吵。一会觉得对方天下第一,一会又把对方说的一钱不值。反复的关系破裂,人际关系中冲突不断。和他们相处的人经常会感觉很累,但是又无法抽身而出。  第五,冲动性(impulsivity)。常见的冲动行为有酗酒、大肆挥霍、赌博、偷窃、药物滥用、贪食、淫乱等。50% ~70% 的患者有过冲动性的自毁、自杀行为,8 ~10%的患者自杀成功。是一种高自杀率的疾病。突发性的暴怒、毁物、斗殴、骂人也是常见的冲动行为。  第六,应激性的精神病性症状。在应激情况下,容易出现人格解体(depersonalization),牵连观念,如短暂的或情景性的、似乎有现实基础的错觉或幻觉等,一般来说这些症状比较轻微,历时短暂,精神压力解除后能很快缓解,抗精神病药物也有效。  针对边缘人格障碍的最具有权威性的诊断标准是DSM-IV(美国精神障碍诊断和统计手册第四版)。这个诊断标准首先是起源于1967年时,在精神分析师Stern 和Knight 的工作基础上, Kernberg 提出了边缘人格结构(borderline personality organization ,BPO) 的概念。  边缘人格结构共有特点:  1、身份认同弥散 (identity diffusion);  2、原始防御机制,如分裂、理想化、否认、投射、付诸行动和投射认同;  3、现实检验能力一般来说是好的,但是很难承受变动和失败。  在这个基础上,1975年,Gunderson & Singer 回顾了以往有关边缘人格的临床观察的研究,并提出了几个描述性的标准,包括情绪烦躁,冲动行为,人际关系不佳,精神病样的认知,社会不适应。并发展了一个半结构性的研究工具 DIB(the Diagnostic Interview for Borderlines )。  DSM-5关于边缘性人格障碍是一种比精神病要轻一些,但比神经症要严重一些的,影响到患者各个方面的普遍的行为模式,包括人际关系、自我认识和情感的不稳定,并有明显的易冲动。这种行为模式通常在成年早期,甚至更早期开始出现,有如下特征:  1、人际关系紧张和不稳定,要么很好,要么就很差;  2、身份障碍,自我认识和自我形象,自己是谁?人生有什么意义?缺乏稳定的内在价值标准,有时感觉自己十全十美,有时又觉得自己一无是处,难以形成稳定的自尊。他们也为此极度痛苦,有时会采取不顾一切的手段以重建内心的平衡;  3、其行为似在努力逃避某种真正的或想象的被抛弃;  4、明显的自损的冲动性(如过度消费、性欲、成瘾行为、暴食、鲁莽开车等),可给自己带来不良后果;  5、有自杀或自伤行为,作出自杀姿态,或以自杀相威胁;  6、由于心境的反应性过强而致情感不稳定(例如短期的苦闷、抑郁、焦虑或激惹等);  7、慢性的空虚感;  8、不适当的强烈愤怒或对愤怒难以控制(例如,经常发脾气、发怒,屡次打架);  9、短暂的、与环境因素有关的偏执观念、被害观念或严重的分离解离症状。

作者:胡茂荣 江西省精神病医院 阅读量: 63493

什么是边缘性人格障碍?

边缘型人格障碍(Borderline Personality Disorder BPD)是以情感、人际关系、自我形象的不稳定及冲动行为为临床特征的一种复杂又严重的精神障碍,常常造成患者的社会功能损害、治疗上的困难及高于普通人群10-50倍的自杀死亡率。Torgerson等报道,BPD大约占普通人群的1-2%,是临床医疗机构中最常见的一种人格障碍,约占精神科门诊病人的10%,住院病人的20%,人格障碍的30-60%,可见为数颇多,而且边缘型人格障碍在司法鉴定中也具有非常重要的地位,但在我国临床工作中却常常被忽视。  1、边缘概念的由来  19世纪末20世纪初,精神分析理论在美国广泛流传,并对美国临床精神病学产生了巨大的影响。当时的精神病学还被认为是疯人院和丧失理智的精神病学,但在临床工作中,发现有些病人保存着他们的理智,即欣赏现实的能力,但有行为障碍和情绪痛苦,较低的自我控制力,由于在道德上越轨或反社会,被称为悖德性疯癫(moral insanity),是以后“病态人格”、“病态卑劣”等名词的最早雏形。还有一些病人症状表现变化多端,长期难以诊断,甚至同一患者集多种诊断于一身。Kraepelin(1921年)最早提到了精神病学中的边缘问题,即精神分裂症的不典型和边缘类型,他认为边缘类型是一个广阔的但无一定标志的领域,这一状态介于疯癫和正常人的各种离奇表现之间。同时精神分析学在性格形成和性格异常的领域内创建了性格障碍的理论,并称这种障碍为边缘状态,用来描述这类病人的“不稳定”和“似是而非”的表现,并等同于“类”、“假性”等字眼。  2、概念的历史演变  BPD概念的历史演变同精神分裂症、分裂型人格障碍有密切关系。人们发现有一部分病人的临床表现处于精神分裂症的边缘,但又不符合精神分裂症的诊断,另一些病人的表现处于神经症和未特定的精神病之间,临床症状更为复杂多样。Stern(1938)应用“边缘”术语描述了那些显然是神经症患者,但在经典精神分析治疗时出现较多的困难。Ziboorg(1941)提出了“逍遥性精神分裂症”或“游走性精神分裂症”(ambulatory schizophrenia)的概念,认为是精神分裂症的轻型,其特征是现实检验和思维联想障碍以及情感肤浅。Deotsch(1942)描述了一类患者,表现显然是精神病性的,但又缺乏一致的认同感,情感体验来自于他人,被称为“仿佛人格”(as if personality)。还有很多学者讨论了“边缘状态”(borderline state)和“精神病性性格”(the psychotic character),均认为边缘病人是精神病边缘。一直到1959年,Schmideberg首先提出边缘障碍实质上是性格障碍(disorder of character),以后有更多的学者通过大宗的病例来描述了边缘型人格,与精神分裂症相似的临床综合征便降为次等地位,Kernberg(1973)对边缘型人格的原始防御机制和病理性内在客体关系进行了分析,提出“边缘型人格结构”(borderline personality organization),以强调此诊断是来自“性格结构”而不是精神病理症状学。Stone(1980)进一步限定了边缘状态的范围,是包括介于精神分裂症和非精神分裂症之间以及介于神经症和深度紊乱之间的两种状态。  在不断的对大量病例的研究中,逐渐演变出了“边缘综合征”的概念,并出现了相应的会谈性诊断标准(Diagnostic Interview of Borderline DIB 1987年)。1979年DSM-Ⅲ中把介于精神分裂症和非精神分裂症之间的称为“分裂型人格障碍”,把介于神经症和深度紊乱之间的患者正式冠以“边缘人格”的名称,临床描述他们为“极不稳定的、易冲动的人,其人际关系、态度、情感常不可预料地突然发生改变,以及其他一些特征性的特点:如自我形象和自我感觉的不稳定,短暂的应激性的精神病性症状,患者在应激状态下常可以从似乎完全正常而突然进入十分混乱的状态,极易爆发冲动、攻击、自伤、自杀行为,有时涉及法律纠纷”。并且此诊断一直延续到DSM-Ⅳ中。ICD-10中也有此名称,但归入情感不稳定性,与DSM-Ⅳ 相比ICD-10中边缘型人格障碍的范围显然小于DSM-Ⅳ的范围,因为它把“冲动型”划为了另一种亚型。  3、临床描述  BPD的临床描述也经历了很多变化,BPD 的突出表现是情感、自我意象、人际关系的不稳定和行为的冲动性,以及其他如认知功能的改变,不可预料性,这种所有的“不稳定表现”的“稳定不变”的模式即是BPD的基本特点,综合了前人的巨大成就,就文献中检索的描述边缘病人的特点的众多项目归纳为以下六条。  3.1 深在的情绪的不稳定  BPD患者情绪的不稳定表现在一方面体验到一种空虚和不安全感,缺乏自尊,另一方面又体验到一种与上述情况相对立的兴奋感和全能感,给人的印象是有时冷静有时又极易情感爆发,特别在遭遇到应激性事件时,患者极易出现短暂发作性的紧张焦虑、易激惹、惊恐、绝望和愤怒。这类患者常处于一种慢性的空虚感中,感到生活没有意义,缺乏实际的目标,因而总是想找事情做,但又很少能干得长久,这种表现在临床中经常被误诊为抑郁症,仔细观察会发现患者往往缺乏抑郁症所特有的持久悲哀、内疚感和感染力,也没有生物学上特征性症状如早醒、体重减轻等,BPD的抑郁主要为空虚感,担心被遗弃。有学者认为BPD的情感不稳定有其深在的心理动力学根源,和情感障碍中的抑郁症有着本质上的不同,抗抑郁剂治疗效果远不如其他抑郁症。  3.2 强烈的极不稳定的人际关系  BPD患者的人际关系经常在极端亲密和极端对立之间快速变化,一会儿讲某人非常的好,一会儿又会进行极端攻击。他可能在与人初次见面时就把对方理想成为正是他要寻找的朋友或照顾者,他会急迫地要求对方和他建立亲密的关系,关心照顾他,他有时也会主动去关心对方,送小礼物给对方,其目的是要求得到对方更多的回报。一旦他感觉到对方有意疏远和拒绝时或只是他感觉如此,他就会极快地转为贬低、挖苦、攻击对方,并可能伴有一系列的强烈情绪反应。有的患者在人际关系和个人生活中表现出“挖自己墙角”的现象,比如在心理治疗进展顺利时病情复发,友好关系就要明朗化时突然中断来往,这实质是一种自毁行为。还有作者把BPD的人际关系形容成“进和出”的游戏,他们先是极想和别人建立某种亲密关系,进去后又感到非常不安全,于是竭力要逃出来,一旦逃出又陷入孤立无助状态而试图返回,这样反复不停,直到对方感到精疲力竭决定摆脱时,他们又出现更强烈的情绪反应。因此,在心理治疗中治疗者和BPD病人接触时应格外小心,文献中有许多因此涉及法律问题的病例,一些治疗师由于未处理好医患关系,结果陷入了患者有意无意设置的“情感雷区”(emotional minefield),被患者控告为对他们进行了性侵犯。  3.3 冲动及自毁、自杀行为  BPD患者控制情感和耐受挫折的能力非常差,患者经常出现不计后果的冲动行为,有冲动性的酗酒、大肆挥霍、赌博、偷窃、药物滥用、贪食、淫乱等,而冲动性的自毁、自杀行为可见于50-70%的患者,并且已遂自杀者约占8-10%,合并有反社会人格和重症抑郁者较多。出现这些冲动行为的原因或者是为了解除内心的紧张苦闷,或者是一种慢性积累的愤怒突然的爆发,或者是一种操纵行为、威胁姿态。有自毁行为的患者年龄较小,类精神病性症状较多,如人格解体、非药物性幻觉、错觉等,自杀观念也更严重。有人认为频繁自残者可能组成BPD的一个亚群,可能这些行为或者代表了患者的一种表达情感的方式,或者是一种解除紧张的意图,或者是一种求助的信号或操纵别人的方式。而大多数患者在行为过后往往又感到非常后悔。  3.4 自我身份感的紊乱  一般正常人都能够对诸如“我是谁?”、“我是怎么样的人?”、“我要到哪里去?”等反映身份感的问题给予比较满意的回答。身份感是一个人无论何时何地都能够察觉和认定自己是单一独立的个体的一种感受。身份感的紊乱常常开始于少年时代,随着身体、智力各方面的迅速发展,他开始觉察和扮演各种角色,但由于心理成熟度的不同步,很容易陷入角色紊乱状态,一旦其心理发展成熟,便能够把不同的角色有机地统一起来,在不同的时间和环境中都能够保持同一的身份。而BPD病人由于某种原因自我同一感形成滞后,长期停留在混乱的阶段,其自我意象不连续一致且互相矛盾,处于一种“身份感延滞状态”(identity diffusion)。他们的自我意象常常是不满意的,且经常突然地变得模糊或消失。他们不知道自己生活的原则是什么,生活的中心是什么,因此就会呈现出价值观、职业等的不断变化,对这种变化他们表现出无所谓的态度。对他人的态度也经常走极端,今天说他的爱人是世界上最好的人,明天就有可能提出离婚。  3.5 对真正的或想象的被抛弃的恐惧  BPD患者对外界非常敏感,许多被拒绝和被抛弃都是患者自己的想象,而这种对想象的被抛弃的恐惧可以称为一切BPD症状的缘由。当患者面对分离、被拒绝或即将失去外部支持时,可出现强烈的应激性反应包括自我意象、情感、认知和行为方面的变化,并有可能采取极端行为如自杀、自残自伤等来阻止被抛弃。这种想象的被抛弃多是因为患者的敏感而对事物的正常变化产生不适当的认识所致,比如因为某种原因要取消约会,正常人不会有很多想法,BPD患者就可能视其为被忽视、即将被抛弃的信号。他们就象是离不开母亲的孩子,当妈妈稍稍离开片刻就会嚎啕大哭不止,被称之为“手拿脐带走进生活,时刻在找地方接上去”的长不大的孩子。这种患者对被抛弃的恐惧和他们不能忍受独处,需要得到感情的慰藉,需要有人时刻陪伴在身旁有关。  3.6 短暂的应激性的精神病性症状  这种精神病性症状的发作和精神分裂症不同,一般比较轻微,历时短暂,容易被忽略,多发生在频繁的对真正的或想象的被抛弃的恐惧中,持续几分钟到几小时,表现为真实感和个体认同出现偏离所致的人格解体和非真实感,但同时对现实检验能力又相对保存,也有一些患者出现偏执症状和分离症状。这种短暂的精神病性症状往往难以归类,推想其原因可能是对应激情景的一种急性反应,或系酒精药物滥用的结果。据报道,约有40%的BPD病人在2年中有过上述类精神病性症状,而仅有14%的病人有典型的精神病症状的体验。BPD病人的短暂的精神病症状在精神压力解除后能很快缓解,抗精神病药物也同样有效。  4、BPD的流行病学  对BPD尚缺乏系统的流行病学研究。Torgerson等报道,BPD 大约占普通人群的1-2%,是临床医疗机构中最常见的一种人格障碍,约占精神科门诊病人的10%,住院病人的20%。并且多数资料指出,边缘型人格妇女多见,男女之比为1:2-40,妇女常见的原因尚不清楚,但可能存在生物因素和心理因素的影响。情感性障碍也是妇女多见,边缘型人格似乎与此相似,另外,内分泌因素也可能起一定作用。Stone曾报道有4%的妇女体验到过较严重的经前期综合征,其表现接近边缘状态(抑郁、易激惹、自杀姿态等)。  Zanarini等在一项比较流行病学研究中发现美国和日本人群中DIB-R总分虽有差异,但各项内容中只有一项有明显差异,其余内容相差不大。他们认为,美国和日本的BPD发生率及精神病理学基础是基本上一致的,这似乎提示我国也应该有同样的病人存在。应当引起国内同道们的足够重视。  5、BPD的共病  BPD的共病(comorbidity)是指BPD与轴Ⅰ精神障碍共存于同一个体或与其他类型的人格障碍之间相互重叠(overlap)。近些年来,共病问题与谱系障碍(spectrum)一样引起了精神病学家极大的兴趣和关注。  5.1 BPD与精神障碍共病  为数众多的研究表明,BPD与轴Ⅰ精神障碍共病率远远超出原来的预期。尽管许多量表可以对某种精神疾病作出诊断,但最常用的工具是DSM-Ⅳ轴Ⅰ精神障碍的结构式临床会谈(Structured Clinical Interview for DSM-Ⅳ AxisⅠ Disorders  SCID-Ⅰ),SCID-Ⅰ对精神障碍的分类提出了6种类别,44种诊断,并且研究表明有非常高的可信度,而要判断精神障碍中的人格问题最常用的工具是SCID-Ⅱ(Structured Clinical Interview for DSM-Ⅳ AxisⅡ Disorders )。  5.1.1 BPD与精神障碍的共病率  目前研究较多的与BPD共病的精神障碍涉及到很多种,如重症抑郁(MDD)、创伤后应激障碍(PTSD)、进食障碍、物质滥用(酒精、药物)、惊恐发作(panic disorder)、强迫症、双相障碍Ⅰ型、双相障碍Ⅱ型、自杀企图及慢性头痛等,其共病率不一,最高的是物质滥用(61.4%),其次是重症抑郁(34.0%)。  Skodol等报道了200名某医疗机构的门诊病人,伴BPD的患者伴酒精滥用、除酒精之外的其他物质滥用、合并惊恐障碍及贪食症的比率分别是不伴BPD的患者的4.3倍、8.7倍、8.2倍和5.2倍。Zimmerman和Mattia的一项研究表明,在符合边缘型人格障碍诊断的59名患者中,除1名合并一种精神疾病,其余58名都伴有3种以上的精神障碍的诊断,61%为重症抑郁,29%为伴广场恐怖症的惊恐发作及13%为酒精或其它物质滥用。Skodol等对571名人格障碍患者的调查中,有240名符合BPD的诊断(42.0%),其中有39.2%至少同时患有一种以上的心境障碍:31.3%为重症抑郁,16%为心境恶劣,9.2%为双相Ⅰ型及4.1%为双相Ⅱ型。Zlotnick等对PTSD与BPD关系的研究发现,BPD病人中共病PTSD者占56%,PTSD患者中符合BPD标准者有68%,在普通人群中,BPD患者中有1/3共病PTSD,并指出BPD与PTSD可能有某种相同的病理机制,儿童期性虐待史在两者发病中起着重要的作用。  5.1.2 共病的可能机制  边缘型人格障碍与精神疾病的机制尚不清楚,可能有以下几种情况:BPD助长精神疾病的发生;精神疾病促进BPD的出现;一些环境或生物风险因素同时引起人格障碍和精神疾病的发生。  ①人格障碍助长精神疾病的发生  传统的观点认为,一些神经症和相应的人格障碍之间存在因果关系,如强迫型人格易发强迫症,癔症患者病前多为癔症型人格。然而,近些年的研究发现神经症与病前人格之间并无必然联系,一些非常严重的人格障碍可终生不发神经症。Black等对32例强迫症和33例对照者及两组一级亲属120人和127人,进行定式检查和自评工具测定,发现伴发强迫型人格障碍者并不多见,却有较多的表演型、边缘型(18.8%)、自恋型、反社会型等人格障碍。  同样,精神分裂症和情感性障碍与病前人格类型亦不象以往认为的那样密切。  ②精神疾病促进人格障碍的出现  由于评定方法的改进,结合与知情人(配偶、父母、子女等)交谈,可在精神疾病状态下评定伴发的人格障碍,如抑郁症患者中BPD的患病率自15.7%(Zimmerman和Mattia 1999)至34%(Sullivan 1994)。  ③环境或生物学因素的影响  临床上曾应用谱系障碍来解释一些表现相似的疾病的共同基础,如精神分裂症谱系障碍,强迫性谱系障碍等。Mclean等对65名既符合BPD诊断标准又符合PTSD的女性患者的研究,发现38名有童年早期的性虐待史,27名有晚发的性虐待史(late-onset sexual abuse),提出如儿童期遭遇了性虐待可能是BPD 与PTSD共病率高的共同因素。Rinne等进行的一项研究,对一组合并MDD、PTSD的BPD患者的下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴的功能进行了分析,发现存在HPA轴反应过度,并且有25-60%的BPD患者的地塞米松抑制实验出现逃避抑制。另有一些研究发现伴情感症状的BPD患者血小板单胺氧化酶活性减低等。这些环境或生物学因素可能在BPD与一些精神障碍的共病的发生中起一定作用。  5.1.3 BPD与精神障碍共病的影响  与BPD共病的精神病患者与不共病的患者的临床表现、病程和预后都有很大的不同。Joyce等]对183名抑郁症患者进行的研究中,发现30名伴发BPD(16.4%),53例伴有其它类型人格障碍(PDs)(29.0%),其余100名不伴任何人格障碍,共病的患者与不伴人格障碍的患者相比有以下特点:  (1)入院年龄轻;  (2)女性较多;  (3)首发年龄小,社会支持不良的百分率高(5%:36%);  (4)有较多的应激事件;  (5)地塞米松抑制试验阳性率低;  (6)疗效较差;  (7)出院后6个月随访仍示不良病程。另有研究发现伴有抑郁症状的BPD患者对抗抑郁剂(阿米替林)的反应出乎意料的差,还不如抗精神病药物(氟哌啶醇),这似乎也提示伴BPD的抑郁症与原发的情感障碍有本质上的不同。  一些研究发现轴Ⅰ的精神障碍与人格障碍共病后,经过系统治疗,即使精神症状能完全缓解,人格障碍问题与不伴精神疾病的患者相比仍比较突出。Noyes等对89名惊恐障碍患者通过半结构式会谈,发现经过治疗惊恐症状完全缓解后,伴发人格障碍的患者人格测定评分仍比不伴人格障碍的患者得分高,而且,3年随访(follow-up 3-year)发现其社会功能较差,易焦虑的严重程度较高。  5.2 BPD与其它人格障碍的共病  人格障碍间的共病具有重要的理论和临床价值,一种人格障碍的存在可显着影响另一种障碍的治疗、病程和临床表现。共病的程度和类型也可说明在精神病学领域存在着诊断上的重叠和更多的绚丽多彩的未知领域。  共病的本质尚难以阐明,但是它可能反映这些共同发生(co-occurrence)的人格障碍有共同的内在病因,相互之间具有一定的因果关系,或由于共有同样的诊断标准而出现的定义伪差。在众多的关于人格障碍的共病问题研究中,最多的是边缘型人格障碍。  5.2.1 共病率  不同人格障碍的共病率取决于相应人格障碍的患病率,即患病率低者,共病机会也低。Dahl在一项研究中报道了17例边缘型人格和分裂型人格存在共病,占所有分裂型人格障碍的41%,占边缘型人格的45%。Widger等也早在10年前报道了两种人格障碍的共病率:边缘型与表演型共病为46%,边缘型与反社会型伴发为26%,边缘型与分裂型共同出现率为24%,在总样本196例BPD患者中仅4%没有共病,这也提示BPD在所有人格障碍中最不具有独特性。纵向研究及对照研究提供了有关BPD诊断的稳定性的资料,经过多年随访,大多数仍保留原来诊断,只有少数该为其他人格障碍,主要有表演型和自恋型,个别为分裂型人格,并且发现青少年期的BPD发生率与成年期的一致,BPD的症状并不随年龄的增大而减轻。家系研究发现BPD患者的一级亲属中患癔症型人格和自恋型人格较多。  5.2.2 BPD的共病特点  BPD是大家公认的所有人格障碍中最缺乏特征的一种类别,多与表演型人格、反社会型人格和被动-攻击型人格伴发,其次为分裂型人格、依赖型人格、回避型人格、自恋型人格和偏执型人格等。  BPD与分裂型人格共病率较高,可能与这两种人格障碍患病率高有关,有学者提出边缘型人格可代表情感性/冲动性疾病谱系的性格学变异,而分裂型人格为精神分裂症谱系(schizophrenic spectrum)的性格学变异。BPD与反社会型人格共病的客观现实与理论预期是一致的,二者均属于戏剧化/情绪组人格障碍,并以高度外倾性格为特征。BPD与被动-攻击型人格共病也是容易理解的,因为边缘型人格患者常伴发较多的敌对性抵抗和违拗。  BPD与分裂样人格和强迫型人格伴发的机会较小,有关这方面的研究文献也较少。  6、BPD的病因初探  100多年以来,边缘型人格障碍(BPD)的由来几经变迁,先后有多个名称,一代又一代精神病学家作了不懈的努力去认识和澄清它们,直到20世纪60年代才被确认为这一类特殊疾病实质上是人格障碍。关于BPD的病因、病理机制至今不甚明了,但已有许多逐渐被大家接受的假说。  6.1 遗传学说及素质学说  人格和个性心理学特征的某些方面是受遗传影响的,早期的单卵双生儿研究指出,出生后即分开养育的双生儿人格测验记分与在一起生长的相似,因此已有许多关于人格障碍遗传学的研究报道。Torgerson发现BPD患者的亲属中患边缘型人格障碍或具有边缘型人格特征的比率明显高于对照组,提出BPD有家族群集现象。Torgerson等同期在挪威进行的一项较大样本的双生子(92对单卵双生子和129对双卵双生子)研究发现,遗传因素与环境因素在PDs的发生中起的作用大概为60%:10%。此外还有一些学者进行了BPD遗传模式的探讨,但尚没有确定的遗传方式。  素质学说的资料大多数来自于临床精神病学研究,BPD患者易表现出情绪不稳,易焦虑抑郁,人际关系不稳,如依赖(dependent)及对拒绝和丧失非常敏感,易合并重症抑郁、惊恐障碍及PTSD等,及应激状态下出现强烈的紊乱冲动行为及精神症状,认为它们表现为对应激的耐受不良,或不能耐受焦虑(Anxiety intolerance),提出在BPD的发生中素质发挥着重要作用。家系研究结果也支持易感脆弱性的假说,Riso LP等对119例有情感障碍的边缘型人格障碍患者的一级亲属563人,11名不伴情感障碍的BPD患者的一级亲属54人及45名从未患过任何精神疾病的正常对照组的一级亲属229名进行了直接面谈,发现BPD患者的一级亲属中患情感障碍的比率明显高于对照组,但精神分裂症患病率并不增加,这说明家系遗传传递的脆弱性或素质基础是情感调节而并非认知或神经整合缺陷。因此也有学者指出:边缘型人格障碍患者具有素质的无能,他们难以调节情感,在早年不良的环境条件下不能预先调节以防止发生精神症状及适应不良,特别是当面临应激事件时。  6.2 心理动力学机制  关于BPD心理病理机制研究最多的还是精神分析理论。精神分析学派提出的发展概念和结构概念以及客体关系理论对于人格和性格障碍的研究,似乎可以提供特殊的希望。  依照精神分析学者的观点,婴儿-幼儿的发展可分为两个时期:? 共生时期(2-5个月),在婴儿心目中,母亲和他浑然一体共生共存,不分你我。? 分开-独立期(5个月到36个月),小儿越来越趋向于离开母亲,自立自理,达到有能力忍受挫折,克服离别焦虑并保持自尊。也有学者将此两期划分为4个期:a 在自己和母亲之间作出鉴别(5-8个月),b 企图与母亲分离,谋求独立(8-16个月),c 母子之间有同感共鸣(16-25个月),d 客体恒定(25-36个月),即此时母亲已变成恒定的客体,不再混淆不清了,同时也开始能以整体观念看待他人,自己能忍受挫折克服离别焦虑,逐渐发展成为健全的人格。  通过长期心理治疗实践,精神分析学派提出了BPD发生的一种假说:即幼年期母子关系的失败导致心理发展不良。Bezirganian等指出母子关系的失败主要表现在两个方面:即“母亲过分卷入”(overinvolvement)和“母亲对孩子的需要的误解(misreading)及不适当的反应”。并解释“母亲的过分卷入”是由于母亲本人的人格有某种缺陷,她利用并依靠婴儿来满足自己的情感需要。Adler个体心理学家认为,母亲是孩子的需要和冲动的外部效应器,母亲如果能正确理解孩子的行为和言语所表达的意义并作出适当的反应,能够给孩子提供一个稳定的、充满爱的环境,孩子就能逐渐发展内部的自我监控和自我价值感,否则,孩子成年后就没有稳定的自我感,就会不断寻找外部保护,成为“深在的情感饥渴者”和“手拿脐带走进生活的人”。一些对BPD患者的临床分析资料显示绝大多数患者在幼年时母亲较少照顾而又过分控制,这两者共同作用促成BPD的形成,而其形成的病理基础产生于a期与d期之间,分离机制起着重要作用。  BPD临床上突出的不稳定的人际关系也与此分离-独立期较长及母亲的失败有关。?母亲对孩子刚刚萌发的独立意识没有给予支持。?孩子离开母亲在外面遇到困难时重回到母亲身边,母亲没有给予感情的支持,这样孩子就不能很好地社会化,对外部世界产生恐惧,成年后无法形成稳定的人际关系。因此,“分离”(Splitting)是边缘型人格障碍患者的基础防御机制,而且是边缘型人格结构的特征。分离系指有需要把两种相反的内心表象分开,例如有“坏的”自身表像和客体表像存在时,为了保存“好的”自我表像和客体表像,边缘型人格患者把两者分开或分离。这样不能把矛盾着的自身和客体表像结合起来的结果便是许多病理状况产生的原因。患者要将“坏的”表像投射出去并认定与之同一的客体称为投射性认同,又将“好的”表像投射给另一个人,即是原始性理想化(Primitive idealization),这必将影响患者的人际关系和情感稳定,影响正常的生活。  6.3 幼年不良的环境  近些年来,人们对BPD的病因研究中提出了许多幼年不良环境危险因素在BPD发病中作用的学说,包括儿童期人身虐待和性虐待,幼年创伤性经历等因素,这些因素不但与BPD症状有密切关系,对BPD的治疗和预后也有很重要的作用。Trull对大约5000名18岁的青少年学生进行了评估,其中有两组约800人符合BPD的诊断,并随机对其中的421人(约一半)进行了心理病理学、个性测定、亲生父母的心理病理学、儿童期人身虐待、性虐待经历等方面的研究,发现儿童期性虐待是BPD患者记忆中最痛苦的事件,人身虐待次之。BPD患者在儿童期遭遇的人身和性虐待较多,分别高达67%和77%,且与临床症状有关。Brown等对75位边缘型人格障碍女性患者进行了自杀企图、自残的原因分析,指出有自杀企图、自残行为的患者在儿童期受到的虐待更多,BPD是早年创伤的后果,在女性患者中尤其如此,这也似乎说明了为什么女性中边缘型人格障碍的患病率比男性高(男:女=1:2-40),这些创伤包括幼年丧失父母,性虐待和人身虐待及乱伦,创伤作为一个坏的印记或通过想象,游戏和梦境被进一步加工之后,破坏孩子的自我功能的发展。显然,BPD患者的许多精神病症状都与创伤经历有关,如人格解体来源于被虐待时身体体验的分裂,非真实感是创伤体验通过想象后的变性产物,分离症状多见于严重创伤体验的女性患者。  幼年的不良环境对BPD的预后、康复是一个负性预测因素,Zewig-Frank等对64名BPD患者进行了一项长期追踪调查(follow-up),表明早年创伤及与母亲有关的发展问题和BPD的结局与转归呈负相关。  一些关于BPD共病的研究也尝试性地对BPD病因及发病机制进行了探讨,如Mclean等对65名既符合BPD诊断标准又符合PTSD的女性患者的研究,发现全部病例都有性虐待史,38例发生在童年早期,27名为晚发的性虐待(late-onset sexual abuse),提出幼年创伤性经历特别是性虐待可能是BPD与PTSD共病率高的共同因素,在药物滥用、酒精滥用患者的研究中也有同样的结果。  6.4 生物学因素  随着分子生物学及脑影象学的快速发展,关于边缘型人格障碍的生物学研究已有很多报道,Rinne等对39例有儿童期虐待史、伴MDD、PTSD的BPD患者进行了地塞米松(DEX)及促肾上腺皮质释放激素(CRH)联合测定及地塞米松抑制试验,并对下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴的功能进行了分析,发现存在HPA轴反应过度,尤其在伴儿童期虐待的患者中,并且有25-60%的BPD患者的地塞米松抑制实验出现逃避抑制。另有一些研究发现伴情感症状的BPD患者血小板单胺氧化酶活性减低等。也有研究得出神经生物学异常如额叶损害在BPD的发生中也起一定作用,Zeikowitz等对86名青少年学生(75名男性,11名女性)进行了研究,其中35人符合边缘型人格障碍,由儿童临床治疗组专家对这些孩子及其父母进行直接面谈,收集有关心理社会危险因素(家庭关系、父母对孩子的教养方式、幼年创伤性经历等)资料,神经心理学测定包括韦氏康星卡片分类及连续操作试验,发现绝大数患者的执行功能缺陷及心理创伤都非常明显,这两方面的危险因素在BPD的发病中大约起48%的作用。因此,提出环境危险因素和神经生物学易感性在儿童BPD的发生中都应予以足够重视。  人们已经认识到边缘型人格障碍是异源性的集合体,而不是指某个专一的疾病,早期学者大都把边缘型患者放在精神病和神经症之间或神经症周边,但随着人们对其本质认识的加深,认为它们其实位于正常人的周边,社会的周边,甚至是罪犯学的周边,精神分析对BPD的研究比较深入,提出了原始防御机制,儿童早期认定同一,及人格形成理论,但这些机制如何与边缘状态有经常的和确定的关系,而不与其他精神疾病有联系呢?分子遗传学的快速发展对BPD病因研究有很大的促进作用,而要想彻底地搞清楚BPD的病因、心理病理机制,尚需要分子生物学家、精神病学家、心理学家、人类学家、社会学家甚至犯罪学研究者共同的努力。  7、BPD的治疗  尽管有作者提出,边缘型人格障碍患者随着年龄的增长,其冲动行为可以自然消退或“烧尽”(burn out),曾有作者对一组BPD患者进行了15年到27年自然病程的观察随访,发现绝大多数患者在40岁时不再符合边缘型人格障碍的诊断标准,甚至一些病人50岁时某些临床症状仍在改善,特别是冲动性行为,并分析了其中可能的原因有病人逐渐走向成熟、社交技巧的学习、以及避免与亲近的人发生冲突等。但是,更多的研究表明,有效的心理治疗和药物治疗会加速病情的缓解。  7.1 一般处理  边缘型人格障碍患者临床表现多种多样,尤其在应激状态下出现短暂的精神病性症状和冲动性自杀自伤行为而收住在精神科病房,先后被误诊为多种精神疾病,如精神分裂症,重症抑郁等。因此对边缘型人格障碍患者作出治疗之前首先要明确诊断。凡长期无连续一致的诊断,治疗效果较差,具有较明显的临床特征如“不稳定的情感、人际关系,不确定的自我身份感、对真正的或想象的被抛弃的恐惧、冲动和自杀自伤行为及应激时的精神病性症状”,都应考虑BPD的诊断。BPD的诊断一旦确立,便应该给予积极的处理,其基本的治疗原则是以心理治疗为主,药物治疗为辅,并给予患者心理社会上的关心和支持,建立良好的医患关系。病人住院不宜太久,一般2-3周为宜。如果长期住院,他们可能会要求过多,容易回归到婴儿时期,一切依靠母亲(他人),并往往用自残手段来恐吓医护人员,造成病房管理上的不必要的麻烦,因此在对他们耐心、支持、关心的同时,也要对其生活纪律严格要求,不能放任。治疗者在与患者的接触中,也要注意把握适当的尺度,以免陷入患者有意无意设置的“情感雷区”(emotional minefield),给自己带来很大的麻烦。  7.2 心理治疗  BPD的概念最早来源于精神分析领域,精神分析学派关于BPD的心理病理机制描述为“幼年期母子关系的失败导致儿童心理发育不良,主要表现为母亲过分卷入和母亲对孩子需要的误解及不适当的反应”,并且对边缘型人格障碍患者进行了深入的分析性心理治疗研究。但是由于边缘型人格障碍患者特有的不稳定的人际关系、不稳定的情感反应及偏执易走极端、应激状态下易出现精神病性症状都给治疗带来了很大的困难,许多治疗师称对BPD患者的治疗是一项巨大的挑战,而且没有规律可寻,适合一病人的策略并不适合另一患者。边缘型人格障碍的心理治疗除外分析性治疗,还有团体治疗、家庭治疗、辨证行为治疗及社会回归治疗等。  7.2.1 分析性心理治疗  早期的精神分析学派(Knight 1954)在长期的治疗中发现,边缘型人格患者自我太弱,在应激下容易退行,并且弱的自我不可能逆转,提出还需要支持性治疗加强患者的防御能力,避免直接揭示患者潜意识中的移情,甚至还需要导向现实的方法(reality-oriented approach)使患者增加现实检验能力和适应行为。Zetzel(1971年)也提出长程的精神分析治疗费时且病人难以配合,尤其对易冲动的、有攻击性行为、及易于出现原始混乱的移情的患者。甚至认为治疗师不应该过多地涉及患者的移情,最好设置一周内不要多于一次治疗,对患者强烈的不管是希望的还是恐惧的移情反应不做任何解释。  而有的学者如Kernberg’s(1976年)则指出儿童早期发展中的冲突可能是导致BPD发生的主要心理病理机制,治疗师必须对治疗中负移情出现的信号非常敏感并要主动地对其进行解释,如果不这样做将会使负移情继续发展,导致治疗联盟关系的破裂。当前经典的长程精神分析治疗已应用不多,可能的原因有:那些有过丧失和分离的创伤性经历的患者不能忍受这种长期的探索性工作,也许是因为这会对理想化的治疗关系构成一种威胁;一些病人,和依赖或依附恰恰相反,他们非常敏感和偏执,可能对类似批判的和问罪式的治疗和解释感到恐惧;?控制力较差的患者对解释工作会出现极度的焦虑甚至付诸行动出现破坏性的及自残行为;经历过任何对他们自尊感有损害的干涉的自恋性人格患者会被激怒或疏远治疗师。  7.2.2 辨证行为治疗(Dialectial Behavior Therapy DBT)  DBT治疗是Linehan等于大约15年前创建的一种具有代表性的并且经过不断的临床验证,已被认可和采用的心理治疗方法。它的主要假设是BPD患者从根本上讲是情绪调节系统的功能失调。治疗过程大致分四个部分:?首先是每周一次的个体心理治疗:重点是行为疗法,针对具体问题运用反证、隐喻进行辨证分析,促进患者接受变化的平衡和有效的变通,使患者学会如何处理情绪创伤;?技巧训练:给患者布置非常定式化的家庭作业训练,包括:a 留心技巧(观察、描述、主动参与、集中注意),b 冲突中的人际关系处理技巧,有效地获得目标,增进人际关系和自尊,c对混乱状态的耐受技巧,d情绪调节技巧;?每周举行一次咨询/督导会议,大家讨论分析疑难病例,交换各自的治疗经验;?医生与患者保持电话咨询联系,帮助患者学会如何在问题解决前寻求帮助,鼓励和支持患者在实际环境中运用所学的技巧。Verheul等对58名BPD女性患者进行了12个月随机的DBT治疗临床试验,发现DBT治疗效果明显,特别是对自杀自残行为较好,能够减少高危险性的行为。  7.2.3 系统治疗(Systematic Therapy)  系统治疗主要包括团体治疗、家庭治疗和社会治疗等。这些治疗在BPD中的应用越来越多。家庭治疗有助于加强母亲与孩子之间的再沟通,团体及社会治疗通过日间患者间互相作用以改变患者现有的行为,并指明新的发展方向,对于司法领域的边缘型人格患者尤为适合,但也有一些研究并没有得到以上结果。Cloitre等对49例有儿童期性虐待的创伤后应激障碍(PTSD)的患者进行了12周团体治疗,目的为促进人际关系发展,其中一组(n=18)无一人伴BPD,第二组(n=16)中至少一人伴BPD,另一组(n=15)为waitlist(WL),结果发现第一组患者中的创伤体验、愤怒、抑郁及其他症状都有明显改善,而另外两组患者中的愤怒情绪会相互蔓延(an anger contagion effect),指出团体治疗对PTSD是有效的,而对于BPD患者则尚需商榷。  Woodberry等在青少年边缘型人格障碍患者中进行了家庭治疗及辨证行为治疗的研究,指出BPD患者的情绪不稳定的病因并不是简单的生物学的或家庭因素导致的,而是个体的生物学特性和社会环境之间的动力性的相互作用的结果。因此,对于青少年患者,DBT结合家庭治疗会帮助孩子重新与母亲再沟通,有助于促进其情感的协调,功能的发展。一些研究显示心理社会关心和重新恢复就业对边缘型人格患者重新发挥社会角色的作用有非常重要的意义。  7.3药物治疗  边缘型人格障碍的药物治疗是针对某些靶症状如焦虑、抑郁情绪,睡眠障碍,冲动行为及类精神病性症状等,尽管不是必须的,但药物治疗可以改善患者的某些症状,有利于促进患者与心理治疗师关系的建立。主要研究涉及各种精神科药物,早期应用较多的有小剂量神经阻滞剂,如氟哌啶醇、三氟拉嗪对BPD患者的牵连观念、冲动行为、对拒绝过分敏感有较好的效果,各种抗抑郁剂可改善抑郁情绪,对敏感、愤怒、强迫冲动、情绪不稳、易激惹都有一定疗效。  8、总结  边缘型人格障碍的研究在我国尚没有起步,要想搞清楚边缘型人格障碍的本质,还需要一代又一代的工作者们付出更大的努力,相信有一天,会揭开BPD的奥秘,为众多的边缘型人格障碍患者提供有效的治疗措施。  BPD病因不明,因此其治疗也是困难的,仍处于探索阶段。近些年来,经典的精神分析治疗已较少应用,取而代之的是促进BPD患者人际关系、症状改善,及社会功能恢复的其他综合治疗方法,如团体治疗、家庭治疗、社会治疗及辨证行为治疗(DBT)。药物治疗是非特异性的,对于BPD患者急性的情感症状、冲动行为、精神病症状的爆发都是必要的,不管是小剂量的神经阻滞剂,还是新型的抗抑郁剂或抗惊厥药都有很好的效果,而药物的远期疗效则值得怀疑,在急性发作期症状控制后还应该进行积极有效的心理治疗。

作者:胡茂荣 江西省精神病医院 阅读量: 53040

惊恐障碍的认知行为治疗

惊恐障碍(PD)是一组反复出现的心悸、出汗、震颤等植物神经症状,伴有强烈的濒死感或失控感为特征的急性焦虑障碍。数次发作后可以出现预期焦虑、场所恐怖及抑郁症状。美国统计PD终身患病率在3%左右,女性高于男性。  认知行为治疗的理论依据,认知行为治疗(CBT)的理论认为惊恐症状是患者将一些不足以引起剧烈反应的刺激因素自动地赋予错误意义,继而引起情绪反应及行为改变。患者本人往往没有识别自己的错误认知,而是不断地采取各种方式来缓解由此带来的不适应。治疗的实质就是改变患者的错误认知和行为重塑,缓解惊恐症状。通过认知和行为两个层面的干预,使患者更好地面对社会、心理或生理应激源。最基本的指导思想是在认知上帮助患者打破焦虑情绪和躯体感觉敏感之间的恶性循环,在行为上帮助患者对引起惊恐的刺激进行脱敏。  1、 心理教育:  向患者说明惊恐症状的组成、意义,向患者说明这些症状不会严重的器质性疾病。患者在治疗师的帮助下很好地认识和命名这些症状,认识其对机体的积极意义。帮助其了解认知行为治疗的过程和目的,还可以通过主动过度换气诱发惊恐发作的实验来向患者说明惊恐障碍的发生机制。  2、 监测记录:  要求患者用记日记的方法连续记录惊恐发作过程及自己对发作过程认知,帮助患者评估惊恐发作的频率和自然史,并且帮助咨询师进一步发现与内部刺激(情绪波动)或外部刺激的相互作用。  3、 呼吸训练:  学习深而慢的腹式呼吸,每天练习,帮助患者控制躯体的兴奋性。  4、 认知重建:  对自身超敏的感觉所造成的担心进行识别和记录。其中大多数担心是过度和不切实际的,而患者却认为可以造成灾难性后果,咨询师和患者讨论这些感觉,要求患者思考一些客观证据和可能发生的其他后果。帮助患者逐步分辨造成惊恐的始动器官和随之而来的对这些器官超敏感觉的错误解释,最终达到认知重建。  5、 暴露脱敏:  可以采用逐级暴露,也可以采用冲击暴露法,还可以采用“虚拟现实”暴露法,根据患者具体情况而定。  6、 实施要点:  要求患者积极配合,每天付出时间进行训练和记录。患者要积极面对产生焦虑的环境,大约10%左右的患者不愿意这样做,所以会影响疗效。

作者:杜忠云 邢台市人民医院 阅读量: 25717

人格障碍的心理分析

人格障碍的现象学总体特点  人格障碍,是心理功能的缺损,主体缺少对冲动的自我管理能力,表现出情感和行为的不自觉和失控制状态,临床表现为情感和意志行为的异常。所以,人格障碍者较少有“自我意识到的心理冲突”(说得有些绝对,因为是跟神经症病人相比),却主要表现为人际关系的冲突。人格障碍的诊断,要求年龄在18岁以上。  人格及其障碍的形成  人格障碍的形成,主要是在幼年心理发展阶段,特别是在出生后的6个月至18个月甚至36个月之间,或者说是在出生后半岁至1岁半或至三岁之间,即马勒说的“分离-社会化阶段”。在这期间,母婴关系的好坏直接影响着婴儿心理功能的形成。  先回顾一下“共生期”的特点。  婴儿出生后的1-6个月,为“共生期”。此时母亲与婴儿在身体接触上和心理上是融为一体的,母亲给婴儿的良好照顾,可使婴儿体验到幸福感和无所不能感。  再看“分离-个体化”阶段:  6个月开始,随着婴儿心理功能的发展,他逐渐意识到自己与母亲是两个不同的个体。婴儿原来的“无所不能感”受到打击,出现了自身“弱小感、无能感”,即他能够体会到,离开妈妈,自己就难以存活。这时在婴儿内心就出现了对分离的恐惧感,即“分离焦虑”,同时伴随着“分离-社会化”的心理发展进程。  在这个进程中,如果孩子能够继续得到母亲的良好照顾,他会继续内化母亲的良好形象,在内心形成“好妈妈”的客体表象。在现实妈妈暂时离开的时候,孩子就靠心中的“好妈妈”表象来支撑自己的“弱小感”、“无能感”,冲淡由分离导致的恐惧感。所以,好妈妈是孩子内心的安全岛。孩子如同飞机,好妈妈如同航空母舰,飞机从航母上起飞,无论飞多远,只要飞行员内心知道有航空母舰的存在,内心就会感到踏实。  好妈妈的特点:  1、积极关注而不是忽视孩子。主动注视孩子,对孩子作出各种表情动作来呵护孩子。  2、接纳孩子的一切,并对孩子的所有变化和行为保持敏感,作出即刻反应。当孩子笑了的时候,妈妈也马上笑起来。当孩子哭了的时候,妈妈也皱起眉头,以关切的目光看着孩子,心里想着“刚给你喂过奶了,你怎么还哭?哦,一定是尿了,难受了”然后就去检查尿布或换尿布。  3、好妈妈前后一致、始终如一地爱她的孩子,而不是忽冷忽热地变化无常。好妈妈的前后一致性,让婴儿获得确定感,安全感。进而让孩子产生自信、自尊和对他人的基本信任。  4、对孩子具有共情的能力。尊重孩子的心理发展需求,如果孩子要拧着身子从妈妈的怀抱里下来去玩“玩具”或去找小朋友玩耍,妈妈会尊重孩子的心理需要,放开孩子去玩耍,而不是抱住不放,剥夺孩子自主决定、独立成长的机会。   当然了,好妈妈并不是寸步不离的,好妈妈偶尔也会短时间地离开孩子。好妈妈有时候也偶尔对孩子发脾气,甚至是忽视孩子。这时候,孩子就会在内心产生痛苦体验,这些痛苦体验也是由妈妈造成的,所以,孩子就会简单地认为,除了有一个“好妈妈”可以让自己出现幸福感之外,一定还存在一个“坏妈妈”让自己产生痛苦感。与“好妈妈”相对应的是“好孩子”,与“坏妈妈”相对应的是“坏孩子”。  在“分离-社会化”进程中,孩子如何应对“分离焦虑”?  一、消极应对(本能的反应、无奈之举),导致心理功能缺损,出现病态人格。  特别是在母爱中断的情况下,孩子就会在内心虚幻地构筑一个“绝对理想化”的“好妈妈”和“好孩子”,同时也绝对化地在内心虚构出极端的“坏妈妈”和“坏孩子”的形象,这突出表现为“割裂”的心理状态。加之在依恋、控制、自信、自尊、对他人的基本信任、自我行为控制方面的不同表现,构成了不同类型的人格障碍。  具体分析描述如下。  1、继续保持“弱小感”,加强对母亲的依恋。如果母婴关系“停滞”在这里,直到成年后仍然是不敢离开母亲,要继续停留在母亲怀抱中,享用母亲带给他的幸福和快乐,就会表现为“依赖型人格”。这时,主体虽然有弱小感,但缺少对“弱小感”的反抗,缺少反抗和独立的内在要求和自信心,不能通过自己的努力去获得快乐和价值感。  2、如果在“分离焦虑”的同时,由于怕失去依恋的对象,于是对依恋的对象(一般是母亲)进行过度控制,并憎恨母亲,同时(特别是在经常被母亲驳回的时候),就对自己进行过度控制。这种由于内心缺乏安全感而导致的过度控制,就最终表现为“强迫型人格”。其内心的主要情感是“恐惧感”或“不安全感”及对此感受的反抗。  3、如果“好妈妈”与“坏妈妈”不能被后续的母爱所整合,在婴儿的内心继续保持隔裂(splitting),并保持到成年,就会发展成“边缘型人格”。此时,不仅“好妈妈”与“坏妈妈”是割裂着的,孩子内心的自体(self)“好孩子”、“坏孩子”也是割裂着的。他自己都无法意识到自己的割裂。边缘型人格,防御机制的主要特点表现为割裂,其内心最突出的情感是“弱小感”和对“弱小感”的反抗。  4、如果“坏妈妈”占了主导地位,孩子就难以建立起对他人的基本信任,并会确信“他人基本上是坏的”,孩子在跟别人交往的时候,就会出现“人际不安全感”,时时处处防着别人,认为自己时刻会遭到别人的暗算,这样以“人际不安全感”为核心的人格类型就是“偏执型人格”。  5、如果孩子受到妈妈的漠视、甚至是敌意的对待,孩子就会争取得到他人的关注,甚至认同了别人的敌意,孩子主动以敌意甚至是暴力对待他人,就会表现为“反社会型人格”。  6、如果孩子没有得到好妈妈的充分呵护,他感到自己是不可爱的,还继续幻想回到“共生期”的幸福感,继续渴望得到妈妈的接纳、呵护,孩子就对自己是否是一个“好孩子”产生怀疑,婴儿愿意做一个“可爱的好孩子”,但又对此没有信心。这时,就表现为“渴望他人给予无穷无尽的赞美”,通过他人的赞美,来不断证明自己是多么的可爱。这就会表现为“自恋型人格”。  7、如果孩子在共生阶段,都没有体会到“幸福感”和“无所不能感”,孩子的内心就是一个冰凉的内心世界,他没有愿望依恋他人或与别人交往。所以就会表现出“冷漠、孤独、怪僻”等特点,这就是“分裂样人格”。  8、如果幼年没有得到母亲足够多的关注、接纳,婴儿的各种要求总是被母亲否定或拒绝,他就会怀疑自己的能力和价值,怀疑自己是否会受他人欢迎,变得开始讨好别人,迂回地得到他人的关注和接纳。在社交场合,虽然有愿望表现的更加优秀并被别人关注和接纳,但是由于内心太缺乏自信和自尊,在社交中存在太过严重的紧张感和焦虑,致使他最终对社交采取了回避行为。这样的行为在成年人身上持续地存在,就被称为“焦虑(回避)型人格”。  二、积极应对,形成正常人的心理功能  在分离-社会化阶段,如果婴儿能够继续得到母亲的良好呵护,婴儿依托他心中的“好妈妈安全岛”,可以越来越长时间地离开妈妈,越来越远距离地离开妈妈,培养自己的自主性和独立性,建立起“以自我能力和价值感”为重心的积极乐观的自我意识,对未知世界感兴趣,并离开妈妈主动去探索,充分享受由于自我独立和努力所带来的幸福与快乐。  在好妈妈的继续呵护下,婴儿内心的对“好妈妈”、“好孩子”的幻想就会逐渐向现实层面靠拢,比较接近现实,对妈妈和自己都没有过度不切实际的要求。同时,他会逐渐认识到,“好妈妈”和“坏妈妈”是同一个人,妈妈和我是两个不同的人,我要尊重和接受这个不怎么完美的、现实的妈妈,同时,也可以把“好的自我”与“坏的自我”整合在一起,最终接受这个不尽完满的自我。这样就完成了婴儿与母亲的分离,同时也完成了“好妈妈”与“坏妈妈”、“好孩子”与“坏孩子”的整合,表现出“自我尊重”的、同时能够做到“同等程度地尊重他人”的、“现实而积极”的人格特征。  特别说明  尽管强调“人格障碍的形成主要跟3岁以内的母婴关系有关”,但是要注意:  1、上述的“消极应对”与“积极应对”,并不是截然的两种方式。实际上,这两种方式经常是重叠并列地被儿童所发挥和使用。所以,每个人内心都存在着消极应对的方式,特别是在后来遇到应激事件打击的时候,这些消极应对方式就更可能会表现出来。  2、母婴关系不是导致人格障碍的唯一、充分的因素。虽然我们强调母亲的重要性,但同时,同样的母婴关系不良,婴儿也可能会出现不同的心理发展方向,表现出不同的人格特点。这是婴儿的内在能动性决定的。  3、虽然婴儿心理发展的早期阶段,是后来心理发展的前提和基础。基础好,对后续的心理功能发展是有利的,但是,单有好的基础,并不能保证后续发展也一定是好的。如同盖楼,地基不好,就难以盖成牢固的高楼,但是,地基好并不能保证或导致后面每层盖得都好。  4、强调婴儿早期心理发展阶段的重要性,并不意味着,三岁前就完成了这些心理功能,也不意味着今后就不可以改变。许多心理功能是在三岁后仍然在继续发展和完善的。而在这个发展完善的过程中,人格在保持相对稳定的同时,也可以发生某些改变。比如,即使心理健康的,遇到重大事件后,个性也可以发生改变;即使幼年存在心理发育不良,有心理功能缺损,在后来的成长中,也是可以不断进行弥补的。这正是人格障碍之心理治疗得以存在的基础。  5、人格障碍是根据人格中最突出的某些特点进行类型的划分,但这并不意味着“某种人格障碍就只有某种心理特点,而没有其它别的人格特点。”或者说,人格障碍的分型是相对的、人为的,类型之间是可以有交叉的(不同人格类型的“共存”或不同人格障碍类型的“共病”)。  6、精神分析对人格障碍的治疗和干预,其中一项最基本的工作是“做病人的好妈妈”,即“治疗师是来访者内化的客体”,让来访者在治疗师营造的模拟的“好妈妈”的治疗情境中,重新成长一遍。当然,这个过程是一个十分缓慢的过程,这也就是精神分析疗法(包括神经症病人的人格完善)为什么需要很长疗程的一个主要原因。同时,在人格障碍精神分析治疗的过程中,在作病人重新内化的“好妈妈”客体的同时,要注意严格设定治疗师与来访者的界线,并调动病人自己的自我管理能力,发挥来访者自我管理的能动性。如果来访者人格障碍太严重,完全没有了自我反省和自我管理能力,就只能对他进行精神分析式的心理支持疗法,或者干脆进行行为指导式的心理治疗。因此,精神分析治疗只能帮助那些比较轻一些的人格障碍患者。  7、经典精神分析理论,特别是后来的“客体关系理论”等,都对人格障碍的形成进行了大量的理论探讨。大家可以去详细阅读这些文献资料。在这里,我个人应用所学精神分析理论对各种人格类型的特点进行分析和描述,是一种探讨性质的,这并不意味着已经得出了最终的结论,因此欢迎大家对此展开讨论,对上述观点予以批评指正。

作者:袁媛 重庆市精神卫生中心 阅读量: 100081

边缘性人格障碍是什么?

过去二十年间,有关边缘型人格的深入研究在美国客体关系理论的发展上扮演了关键的角色。边缘型人格所呈现的是几个复合期危机的议题(Mahler 1971,Kernberg1975,Mastcrson andRinsley1975.Adler1985)。  过去十年,“边缘”意指一群同时拥有或是反复轮流出现精神官能症以及精神分裂症候的个案,如同王(Wong,1980)的分类,有许多不同的诊断被囊括在边缘的分类里,包括仿佛人格(as-if)(Deutsch1934)、边缘型精神官能症(Stern1938)、暂时性精神分裂症(Ambulatory Schizophrenia,Zilborg1941)、隐藏型精神分裂症(Occult Schizophrenia,Stern1945)、精神分裂性格(Schizophrenia Character,Schafer1948)、伪精神官能症型精神分裂症(Pseudoneurotic Schizophrenia,Hoch and Polatin1949)、发展不全的精神分裂症(Abortive Schizophrenia。Mayer1950)、临床前期精神分裂症(Subclincal Schizophrenia,Peterson1954)、精神病性格(PsychoticCharacter,Frosch1964)。一直到Grinker等人(1968),才对这群个案开始临床上的实证研究。之后,Kolb和Gunderson(1980)引介了边缘型个案的诊断式会谈,进一步促成了未来的研究。  Kernberg(1967,1975)提供了有关于他所称的边缘型人格组合(Borderline Personality Organization)最完整的精神分析取向的理解。正如他所描述的,这群个案有一些特定的症状、性格结构以及发展特征。除此之外,他宣称边缘型个案的人格,虽然在某些领域里功能失常,但却特殊而稳定。他们不只是一种在精神病和精神官能症之间摆荡的暂时状态而已。就如同Kernberg描述的症状,这些个案常是冲动、愤怒、易于成瘾、性滥交或性倒错、身心症倾向、恐惧、,并长期受到广泛型焦虑的折磨。他们也易于发生解离状态、多疑思考以及强迫思想。  结构上,边缘型个案有自我的弱点、特殊的防御机转(分裂、投射性认同、理想化、贬抑)以及分裂的内在客体。自我的弱点是指类似Knight(1953)最先发现的那些问题。这些机能障碍包括无法调节焦虑或其他情感、缺乏冲动控制的能力、升华的能力太差(指把性和攻击冲动转移到其他社交上适当的活动中)。升华需要运用自我的功能来统合各种冲动提出的需求和由顺从更复杂的社会标准所带来的利益。  根据Kernberg的说明,性格上的发展加速了攻击驱力的增加。若不是因为他们先天倾向于攻击,就是因为他们过度地受挫,所以这些人需要透过分裂机转和过度投射坏的(攻击型)客体,以保证内在的好客体。这种分裂和投射的结合,导致个案无能在复合期的时候统和好与坏的自体和客体影像。  从人格的精神分析理论去了解边缘型人格组合,将可拓展这个分类系统。它包括了大部分其他严重的人格疾患,比如分裂型、妄想型、反社会型、被动攻击型以及婴儿型人格,因为所有的这些疾患都表现出类似的内在客体关系。从精神内在课题来诊断,铸造了这个广大的网,因为所有的人多多少少仍然存有他们跋涉过的每一个发展阶段的遗迹。因此,每个人,不论是较统和或较崩解的,都有一些自我弱点和原始防御机转的迹象,像是分裂、投射性认同、理想化以及贬抑。  进行的诊断准则,已经变得没有如同Kernberg的概念那么广了。窄化定义的发生,不是为了丢弃Kernberg的想法,而是将其从精神分析式的抽象概念转译成更叙述取向和行为取向的措辞方式。密集的实验工作促成了这个演变。  “精神疾病诊断暨统计手册第三版”(DSM-III)里头包括了冲动、强烈不稳定的关系、不适切的愤怒、认同障碍、不稳定的情感、无法忍受独处、自伤行为以及长期的空虚感和无聊感。所有上述症状都可以在Kernberg的概念中找到源头,这可从分裂的内在客体关系和未能达成客体恒久性来理解。这种分裂,伴随着不良的客体恒久性,是复合期孩童的特征。在开始看边缘型人格的可能原因之前,我必须指出在“精神疾病诊断暨统计手册第三版”里,边缘型人格的每条诊断准则都反映出整合的失败,而此一失败造成了不良的客体恒久性和分裂的内在客体关系。  许多青少年和成年的边缘型个案,他们的冲动与学步中的孩童类似。他们不考虑后果地冲向看起来像是是人满足的客体,而忘却目前令人挫折的客体。个案通常会转而把药物或酒精当成令人满足的客体。当药物造成痛苦或有损自我评价时,他们会很突然地戒掉不用,但总会再用。这很像复合期的孩童跑近与远离母亲的举动。这种去与回的往复行为也延伸到治疗之中。医院里的工作人员会发现特别令人烦恼的是,边缘型个案今天入院但隔天又出院了。  个案无法对基本上还不错的关系维持一种稳定的客体影像。当有什么东西是人挫折时,很快就变得像是什么都是坏的,此时这个因为恐惧而要避免掉的的东西会使自体也变成坏的。当药物或一个新的关系被经验成好的,它们就暂时像是全好且被追求,只是很快就会被丢掉罢了。边缘型个案的冲动,来自于这些游移出现的全好或全坏之间的分裂,他们没有能力将事物看成一种有好的但也有坏的部分的稳定影像。  自体和客体世界里,相同的游移会导致关系里的冲动行为。因为边缘型个案可能将新的关系经验成是令人满意的,这时迷恋可以到兴奋的程度,像一种全好、共生的依恋。这种界限模糊的全好的自体他体经验,因为缺乏客体恒久性而可以迅速变成全坏的自体他体怨恨。也就是说,在面对挫折时,无法记得好客体的存在。  当这些个案感到孤单或不被爱时,他们会试图操纵其他人一改变自己的感觉。透过投射性认同,他们相信只要别人可以做到,他们就会觉得好。没有被满足时,他们就会发脾气、威胁、哄骗---甚至企图自杀---努力召回全好的客体并惩罚全坏的客体。他们没有能力去形成这样的概念---某个时候忽略他们的人,就是先前他们觉得受其所爱的同一个人。这般强烈的情绪常常导致性杂交或如“精神疾病诊断暨统计手册第三版”里所描述的其他各中关系。  边缘型个案的愤怒,同样也来自于内在的分裂以及一种容易在忘了自对某些客体的爱时,进入全坏的自体客体状态的倾向。他们因为自体他体界限发展不良,而易于卷入负向的投射性认同。  边缘型人格的认同障碍来自于不良的客体恒久性以及沿着全好全坏的主轴所进行的分裂机转。一些个案会真的说他们自己有一个好的自体和一个坏的自体。虽然边缘型个案并没有多重身份,但他们常常像是完全不同的人端赖他们觉得自己是被接受或是被遗弃。  边缘型个案的情感相当地依赖外界环境,以至于总是在游移。因为缺乏好的客体恒久性,所以如果关系暂时令人挫折的话,这些人就无法维持一种幸福的感觉。他们没有办法记得生命其实大部分是令人满意的,况且有人在他们被亲情剥夺或孤单时曾照顾过他们。然而和一个优雅和善且又支持他的人在一起,他们会觉得很棒。然后,边缘型个案这种极端的全好全坏的自体他体状态,便造成了情绪的不稳定。  这些个案依赖着令人满意的外在客体,才有办法是内在也感到愉快。他们对孤单的忍受力不好,不像大多数人那样可以享受独处或自己一个人去完成某事而不会觉得被遗弃;反倒像是有一个号的、照顾人的客体在心中似的。边缘型个案在独处时,缺乏一个恒定的、令人满意的内在客体来陪伴他们。他们没有那种“平静、细小”的声音在耳边告诉他们一切都好。孤单时他们就忘了所有曾经陪伴他们的人。这便是客体恒久性的缺乏,好客体必须实际出现才有办法提醒他们自己是有用的,这就造成DSM-III所说的,无法忍受孤独。  全坏的自体客体状态可能导致严重的刺激式自我伤害行为。个案借着伤害自来排除压力并解除身体是界限。  长期的空虚与无聊也和易于进入全坏的状态并且无法记起好的自体与客体有关。感到空虚也就是感到自体是耗损的(depleted)。空虚的外在相等物便是无聊,也就是说,觉得这个世界已耗损而缺乏兴致。相对地,一些客体恒久性已经完全建立的个案即使在极端匮乏的状态下也不会感到无聊。边缘型人格违常的个案就是没有能力可以回忆起各种内在资源。他们总是在外在世界里寻找共生母亲来排除空虚和无聊。  所有DSM-III中有关边缘型人格违常的标准都可以被看成缺乏客体恒久性和分裂的内在客体关系。因为这些边缘型个案的特征正是典型的复合期阶段孩童的特征,所以边缘型人格违常在客体关系谱系学上是在复合的位置上,这些问题的成因最常是何内在先天过剩的攻击、爱意冲动的相对缺损或缺少父母方面持续、认可及调和的照顾有关。  如果他的攻击冲动过剩或爱意冲动缺损,复合期的孩童就必须用更多的投射机转来保护内在脆弱的好客体以免被敌意压垮。这个年龄层的孩子无法整合好和坏的自体和客体影像且无法建立内在稳定的、够好的客体影像;这个年纪的孩子必须不断地在外在环境中寻找温暖和关切的供应来源。  孩子会内化他们所感受到的,但那不必然是外在客体客体的真正特质,即使他们的父母事实上是很好的,他们仍然可能会把自己过剩的攻击投射到外在客体上而后再把这第一的客体内射回来。之后,他们必须分裂掉且投射出这些新近被再内射的敌意客体。如此,根据这个理论,拥有过剩攻击冲动的孩子便进入一种投射敌意的恶性循环里,结果是导向那分裂且投射出更多敌意的需要。  另外一种看法认为,边缘型违常肇因于母亲的抚慰能力的缺损。如同(Adler1985)所说的,无法提供同理、抚慰和认可的父母,他们的孩子就没有机会去内化这些能力。如此,他们也就没有学到如何去倾听自己、抚慰自己以及如何去调和复杂的正负情绪。Masterson和Rinsley(1975)过去曾经描述过有些母亲为了自己先前未被满足的依赖需求而必须黏着孩子。这些母亲对共生、依赖的行为提供肯定、支持和感情。但他们却会对分离感到威胁而“在面对孩子任何分离-个体化的能力时,变得攻击、批评、愤怒、收回供应与肯定。”如此便加强了婴儿的全好和全坏分离客体关系。这使得孩子在他行为成熟时感到被遗弃,因而持续寻找着好的共生客体。  对边缘型个案来说,分裂而缺乏客体恒久性并不必然是内在或外在客体世界中敌意增加爱意减少的结果,也可以是导因于不完善的整合性自我功能。如果自我无法在认知上整合、比较并对照好与坏自体和客体的影像,分裂客体和不良的客体恒久性将会持续。这个因素导致一个迄今仍未被充分探讨的临床现象:智能不足与微小脑部功能异常和边缘型人格违常有关。  过去曾经发展出人格统和相当完整的成人们,在脑部受伤后整合性自我功能可能会受损而导致一种人格改变。这种由器质性损伤造成的人格可能与带有冲动性、长期的愤怒、强烈而不稳定的关系、不稳定的心情以及甚至是自我伤害行为等等的边缘型人格难以区分。如同前面提到过的,这些个案常常可以用详细而统整的方式记起他们过去的关系,因为他们的长期记忆并没有受损。他们目前的关系却反应了他们分裂的全好和全坏客体以及他们对经验统整的无能。  并非只有脑伤才会让人回到复合期式的功能状态,出现在人生某阶段中的极端经验也会造成类似的退化。有目共睹的例子是,创伤后压力疾患的越南战争退伍军人常和边缘型违常难以区分。许多参与越战的士兵当时都是十八---二十二岁。在这个青少年晚期的人生阶段里,成年的认同已经巩固而新的亲密感也建立了。复合期分离的课题作为这个过程的一部分,而再度被重新启动、重新修正。这正是青少年离开父母而开始独立工作与社交生活的时候。而早期的分离课题又出现了。大学时代的青少年晚期常常借着重复地搬进搬出父母家而得以修正这些分离和依附课题。他们仍然有时依赖着他们的家人。?

作者:袁媛 重庆市精神卫生中心 阅读量: 61579

人格障碍问答

更多>

人格障碍医院

更多>
签约专家
人格障碍 推荐专家
宗小芬副主任a级片

武汉大学人民医院  精神卫生中心

视频 | 文章 | 回复

个人简介: 展开
个人擅长: 睡眠障碍、儿童青少年心理障碍、精神分裂症、抑郁障碍的诊断与治疗。 展开
立即免费咨询

特别声明:本站内容仅供参考,不作为诊断及医疗依据。 举报电话:4006678535
广播电视节目制作经营许可证:(京)字第09345号
互联网药品信息服务资格证书:(京)-经营性-2020-0006
京ICP备16049935号-8 Copyright ?2020 youlai All rights reserved