新生儿窒息

就诊指南


挂号科室: 新生儿科

发病部位:肺及肺系

多发人群:新生儿

治疗方法:药物治疗、气管插管

是否传染:无传染性

是否遗传:无遗传性

相关症状:皮肤青紫、苍白

相关疾病: 妊娠高血压 子痫 新生儿呼吸窘迫综合征

相关检查:血气分析、X线检查

相关手术:气管插管术

相关药品:洛贝林、尼可刹米

治疗费用:市三甲医院约(10000-20000元)

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新生儿窒息抢救

新生儿窒息是胎儿宫内缺氧和酸中毒的延续。出生20min无自主呼吸者,心、肾、脑等重要脏器将发生不可逆的缺氧损伤,是新生儿死亡或障碍儿发生的重要原因。  《诊断要点》  (一)病史  1、有分娩期并发症:如胎儿窘迫、宫缩过强或乏力、滞产、非适宜技术(巨大胎儿、臀位产等)的分娩创伤、骨盆异常、过度使用镇痛麻醉剂等。  2、子宫胎盘血液灌注不足:如过期妊娠、妊高征、慢性肾炎、高血压、胎盘功能不全、羊水过少、产前出血、子宫过度膨大(多胎、羊水过多)、不适当的缩宫素应用及孕母高热等。  3、脐带异常:脐带先露、脱垂、绕颈、打结、扭曲、变细、过短等。  4、新生儿先天性畸形:如先天性心脏病、膈疝、肺发育不全、鼻烟部肿瘤、颈淋巴水囊肿阻塞气道、气胸等。  (二)临床表现  判断新生儿窒息的程度采用Apgar评分法,一般由非接生者评,最好备有记时报警器。有条件时进行脐动脉血PH及气体测定。  1、窒息程度以生后1min内评分为准,评分的高低直接反映了低氧和酸中毒的程度。评分0~3分为苍白窒息(重度窒息)、4~7分紫绀窒息(轻度窒息)、8~10分正常。  2、于生后5min进行二评,此评分对估计预后、指导临床处理有积极作用。若5min低分者需作较长时间评分(生后20min)为妥低。  3、低分者临床可考虑下列可能:a、窒息的近期并发症如缺血缺氧性脑病、颅内出血、肺部吸入(羊水、胎粪或血液)。b、畸形问题。c、严重的酸中毒未纠正。  (三)辅助检查  1、血气检查可示呼吸性和代谢性酸中毒,后者预后严重,与颅内出血,脑损害成正比。  2、血糖、血钙、血钠都肯降低,血钾升高。  3、急症床边胸腹部直立位X线摄片,对及时诊断气胸和膈疝有帮助。  《处理》  (一)窒息复苏的措施  按产时必须有新生儿科医生在旁,作好新生儿窒息的抢救准备,包括低负压(80~100mmHg)吸引器,保暖用具(热水袋、插灯、远红外开放式暖箱、内衣、尿布等)、氧气、气管插管设备及各种型号导管、“T”型管气囊、药物等,其中吸引、保暖、供氧是抢救复苏过程中必不可少的三大关键。  1、清除粘液  (1)胎头娩出时在肩娩出前,即将其转向一侧,清除胎儿口、鼻、咽及咽下部的粘液,若见胎粪应采用吸管吸引。  (2)婴儿娩出后取平卧位或头低15度位,再用吸管或吸引器吸咽部分泌物,吸粘液的操作应争取在1min内完成,吸管至少备油~6支,如反复用1支吸引,既耽搁时间又增加了感染机会。吸管的选择以壁薄不易折瘪、远端侧壁有开孔及刻度为佳。  (3)消毒棉花签卷出粘厚的羊水及胎粪。  (4)气管镜可挑起会厌、看清声门后将导管插入,边吸边抽效果较好。无条件下可采用口对口吸出。  (5)忌在未清除呼吸道分泌物前刺激其哭而引起深呼吸,导致吸入性肺炎、肺不张、胎粪吸入综合征。  2、氧气  (1)轻者用开放式面罩给氧(注意漏斗下面边缘应靠近鼻孔),重者用鼻导管密闭式面罩给氧,氧浓度40%~50%。  (2)气管插管加压给氧指征:a、在清除粘液后仍不出现自主呼吸。b、心率减慢。c、皮肤颜色更显苍白。d、肌肉张力更低下。e、疑及膈疝时。  方法:  器官内导管插入后加压给氧,导管的远端只需达锁骨中点连线上,压力为2、45~3、43kiPa,氧流量为5L/Vmin,呼吸频率30~40次/min。  注意事项:  a、需听两侧肺呼吸音是否对称及观察腹部是否隆起。b、若听到左侧呼吸音低,则将导管稍向外拉出。c、腹部隆起表示误插入消化道,应立即重插。d、若压力>6、86kPa,可导致足月新生儿发生气胸的危险,发生气胸者也可见腹部膨隆。加压时必须谨慎小心,严格控制压力。  拔管:不宜过早拔管。待新生儿皮肤转红、自主呼吸建立、有不能耐受的恶心反射时方可拔管,拔管时必须边拔边抽吸。  3、保暖  在复苏抢救的全过程中,必须给新生儿温暖的环境,使其腹部皮肤温度维持在36、5度左右,保暖工作直接影响复苏的成功和失败,保暖不当将发生酸中毒、低血糖、肺动脉高压、胎儿循环重现、心脏负担加重致心力衰竭、硬肿、诱发呼吸窘迫综合征和核黄疸的危险。  4、纠正酸中毒  可用5%碳酸氢钠3~5ml/kg加适量10%葡萄糖脐静脉或周围静脉注入,速度宜慢,一般3~5min左右,以后根据pH或病情估计用量,但一日总量不宜超过10~13ml/kg。在未建立良好的通气条件前禁止使用。有血钾持续高者,可用5%葡萄糖溶液静滴,每3g葡萄糖加1u胰岛素。  5、恢复循环  (1)重度窒息儿,气管插管加压给氧后心率仍在80次/min以下应进行心外按摩。方法:操作者用双手拇指放其胸前于胸骨体中下1/3交界处,其余四指围绕胸部托在背后,用二拇指按压,100~120次/min,每按压4次加压给氧1次,压下深度下凹1、5~50px,按压有效时可抠及股动脉搏动。  (2)如无搏动可于气管内滴注1:10000肾上腺素0、1ml/kg(一般以1:10000肾上腺素稀释10倍后用),其作用是使药液迅速到达肺泡,通过血管弥散以增加心肌收缩力。

作者:郝薇 山东省立医院 阅读量: 21327

解读高危儿几大疑问?

1、什么叫高危儿?  高危儿是指从母亲受孕到出生后满月期间,处在以下“高危因素”中的小儿:母孕期患有各种疾病、长期用药、先兆流产、接触有毒有害物质、嗜烟酒、初产时年龄小于20岁或大于34岁;新生儿出生时多胎、早产、低体重、胎盘与脐带、洋水异常、难产;新生儿出生后:窒息、黄疸、缺氧缺血、颅内出血、感染、低血糖、低血钙等。  2、高危因素的危害有那些?  高危因素可以直接、间接地损伤胎儿或新生儿的脑细胞,造成脑瘫、智力低下、运动发育落后、听力损伤、视力损伤、语言发育迟缓等,影响小儿学习及将来步入社会的能力。  3、高危儿监测及发育促进  为了早期发现高危儿可能出现的发育问题,对高危儿定期进行全方位的发育检查,称高危儿监测。对发育不达标儿进行跟踪监测及早期干预,方法如下:  建立个人档案  采用统一发育筛查量表对小儿定期进行发育评估(新生儿20项神经行为测定及0~1岁52项神经行为测定)  定期举办科学育儿知识讲座  一对一喂养及保健指导  对发育异常儿进行发育跟踪监测、指导  开展婴儿抚触、游泳、被动体操、运动训练、早期教育  对发育异常儿进行早期干预包括高压氧、药物、护脑仪等  4、高危儿监测与发育促进的好处有那些?  及时发现发育异常儿,及时采取相应干预措施  促进小儿体格及神经心理健康发展,最大限度开发宝宝智力潜能  发挥小儿神经系统强大代偿功能,最大限度减少或消除残疾  使母亲掌握科学育儿知识和方法,解决育儿过程中的疑难问题  提高小儿免疫功能,促进小儿全面发展  5、高危儿门诊就诊时间安排  0~6个月:每月1次  7~12个月:每2月1次  1~2岁:每3月1次  2~3岁:每半年1次  根据小儿健康状况进行必要的化验检查  对发育异常小儿采取相应干预措施  6、为什么要对高危儿追踪监测?  新生儿出生前、后的很多因素可导致宝宝不同程度的脑损伤,这种脑损伤所出现的临床后果会随着小儿的发育而逐渐表现出来,如脑瘫一般要在6个月以后才逐渐表现出来;一些智力和行为问题甚至要到宝宝上幼儿园才被发现,采用专业的发育量表,根据宝宝的得分高低,医生可较准确的判断宝宝的发育是否存在异常,这样有利于早发现、早干预、早康复。  7、什么是早期运动发育促进?  高危儿脑损伤所造成的脑瘫等后果最早多表现为运动发育异常,当监测到小儿发育落后时,根据小儿抬头、翻身、坐、爬、站、走等运动发育的规律,对小儿采取Bobaht法、Vojta法等运动发育促进,可最大限度的减少脑损伤后的并发症,大大减轻运动障碍的程度。  8、如何参与此项服务?  凡我院新生儿科出生的新生儿,凭出院通知单,直接到我院门诊4楼发育儿科门诊建立监测档案;其他新生儿可直接到高危儿门诊就诊,经专科医生确定方案后,即可享受此项服务。

作者:张清华 芜湖市第五人民医院 阅读量: 30805

新生儿窒息复苏亟待强化标准流程是怎样的?

窒息是新生儿最常见的疾病,也是新生儿死亡及伤残的主要原因。据2003年统计资料显示,新生儿死亡率18.01‰,其中新生儿窒息死亡占20.8%。近年来,由于产科、儿科合作的增强,以及儿科复苏技术的改进等因素,我国新生儿窒息的发生率和死亡率已明显下降。但是,一些地区调查显示,新生儿窒息复苏的规范方法还未落实,产科与儿科合作不力,以“经验”复苏为主,甚至使用呼吸兴奋剂等问题仍然存在。为了进一步提高新生儿窒息的救治水平,必须要规范新生儿窒息的复苏操作技术和强化其标准流程,这也是目前迫切需要改进的一个领域。  理念一:产科与儿科应加强合作  在新生儿窒息复苏的过程中,应加强产科与儿科的合作,发挥团队精神,共同保护胎儿完成向新生儿的平稳过渡。在高危产妇分娩前,儿科医生也要参加分娩或手术前讨论,并在产床前等待分娩、参与窒息复苏等。  理念二:建立正确的评估理念指导复苏  复苏者应根据新生儿窒息复苏流程图(图1),对新生儿出现的症状做出果断的评估及决策。  所有新生儿出生后只有两种情况,即羊水清或羊水胎粪污染,复苏者一定要牢记遇到何种情况、做何种评估。如生产后就擦干或吸引而不做评估,就违背了指南的理念。如在正压通气后再进行评估,则只需评估心率就可,以心率60次/分作为界线;如<60次/分,则要进一步行胸外按压等。正压人工呼吸是缓解呼吸暂停和心动过缓的首要措施,心率增快是正压人工呼吸成功的首要指标。表1显示了三种不同的评估方法。  理念三:应减少新生儿尤其是早产儿氧损害  用氧方面(1)足月新生儿:当患儿有紫绀或复苏时需要正压通气,应给予100%纯氧。也有研究者认为复苏时用低于100%的氧也可能获得成功;用低于100%浓度氧复苏如在生后90s内无改善,应该提高氧浓度至100%;无氧源时可用空气氧进行正压通气。(2)对于小早产儿(<32周),复苏时应进行脉搏氧饱和度的监测。行正压通气时,氧浓度应在21%~100%,目前尚不确定以哪个特定的氧浓度开始为宜;调节氧浓度使氧饱和度逐渐增至90%,当氧饱和度超过95%时需降低氧浓度;目前尚无高级别证据显示复苏时对早产儿给予短暂100%氧有害。  用氧时间从“初步复苏”推迟到存在持续紫绀需正压人工呼吸前(见图1)。我国采用自动充气式气囊,在早产儿复苏时将该气囊的贮氧袋或贮氧管撤去,即可得到40%氧浓度,这个浓度适宜作为早产儿最初氧浓度,应向基层推广。  用氧浓度 挪威Saugstad医生一篇关于窒息新生儿使用空气或纯氧复苏的荟萃分析结果显示,21%氧比纯氧好。Saugstad在另一篇述评中指出,新生儿复苏初始时应避免使用纯氧,这可能与增加新生儿死亡率(约40%)、心肌和肾的损伤、延迟康复等原因相关。但目前国际和国内新生儿窒息复苏指南仍推荐用100%氧,尚未见短暂纯氧有不良预后的报告。  理念四:新生儿通气的四大策略  策略1 早产儿应用呼气末正压(PEEP)或在复苏后予以持续气道正压给氧(CPAP)。  策略2 应用PEEP可保护对抗肺损伤并改善肺的顺应性和气体交换。  策略3 绝大多数呼吸暂停早产儿可用20~25cmH2O正压行最初通气。如早产儿需迅速改善心率或未见胸廓起伏,则需更高的压力。足月儿也不推荐最初数次使用30~40 cmH2O正压通气,应在使用20 cmH2O无改善方可增加压力。  策略4 在治疗方面尚缺乏充分的资料支持或反对在产房即刻或复苏后立即常规使用CPAP。过高的CPAP会限制头部静脉回流或造成气胸,增加脑室内出血的发生率,也使回心血量减低而影响心功能。指南曾推荐CPAP压力为4~6cmH2O。《欧洲新生儿呼吸窘迫综合征防治指南》提出,对于复苏后需要表面活性物质(PS)的极低或超低出生体重儿,可通过INSURE技术行“气管插管-PS-拔管后鼻塞CPAP”,这样能避免机械通气,此技术已得到临床应用。  通气设备的选择应注意:(1)可调节压力(可提供恒定的最大吸气压PIP及呼气末正压PEEP)的T形组合(T-piece)人工复苏装置,能有效的用于新生儿尤是早产儿面罩或气管导管-气囊正压通气。(2)一旦面罩通气无效及气管插管通气失败或不可能时,喉罩气道将提供有效的通气。  理念五:用“胎粪吸引管”自气管内吸引胎粪应得到推广  1、决定新生儿是否需要气管插管自气管内吸引胎粪,应提出“有活力”和“无活力”的概念。如新生儿有活力(呼吸规则或哭声响亮、肌张力好、心率>100次/分)则不需要气管内吸引胎粪;如新生儿无活力(3条中有1条不好)则应立即将新生儿置于开放暖箱保暖下摆正体位(可先不擦干),经口气管插管自气管内吸引胎粪,吸引后完成初步复苏中擦干、刺激步骤,然后再评估呼吸、心率和肤色,决定是否需要正压通气。  2、用胎粪吸引管一端直接连接气管导管接口,另一端连接低压吸引器。吸引时,复苏者用右手食指将气管导管固定于新生儿的上颚,左手食指按压胎粪吸引管的手控口,吸引时使其产生负压,边退气管导管边吸引,3~5s后将气管导管撤出。如需要重复插管,应再次吸引。应推广应用胎粪吸引管,以改变目前国内气管内吸引管多次冲洗的方法。  3、对已被胎粪污染的新生儿,应常规口、鼻腔吸引,而不再推荐使用胎粪吸引管。阿根廷等通过临床多中心随机对照荟萃分析发现,其胎粪吸入综合征发生率、人工呼吸的需求、治疗周期及死亡率均无差异,因此取消了气管插管前的口咽吸引。但如气管插管时发现声门被大量胎粪堵塞,可用F10或F12吸引管,先将堵塞声门的胎粪吸引后,再插入气管导管。  理念六:复苏后应监测血糖  新生儿窒息复苏后,尤要注重低血糖的检测,其发生率为20%~30%。新生儿的低血糖症状不典型或无症状,少数出现症状,表现为反应低下,哭声弱、拒奶,肌张力低下,苍白、低体温、呼吸不整、暂停、青紫等,严重者出现震颤、惊厥、昏迷等。低血糖持续可引起严重的中枢神经病变,造成新生儿智力低下、脑瘫等神经系统后遗症。及时检测血糖可作出明确诊断,因此,维持血糖在3.3~4.4mmol/L,以防治低血糖造成的脑损害。  相关链接  新生儿的温度管理  保温<32周的早产儿应用塑料袋或塑料保鲜膜(食品用防热)包裹颈部以下,再放在常规的辐射热台上,可显著改善体温。复苏后早产儿自塑料袋中取出,完成初步复苏等步骤。  Mathew等比较超低出生体重儿(≤28 W)常规和塑料袋保温的效果,塑料袋组平均温度高于常规组;出生首6 h常规组的pH值明显低;常规组在生后24h用氧需求大为增加,为82.9%,而塑料袋组仅为43.3%。作者认为,塑料袋保温可预防热丢失,是产房中预防低体温及早产儿早期酸中毒一个简单而有效的干预措施。  避免高温 缺血时及缺血后高体温与脑损伤有关,需要复苏的新生儿应以达到正常体温为目的,应避免复苏新生儿的医源性体温过高。  脑部亚低温 尚无足够资料怀疑窒息新生儿复苏后推荐常规使用全身性或选择性脑部亚低温。  新生儿窒息复苏中的药物应用  肾上腺素 推荐静脉剂量(首选脐静脉导管或脐静脉穿刺);如气管内给药须给较大剂量,最大可加至0.1 mg/kg (1:10000 ml/kg)。  Barber回顾分析了一组在产房内接受过 肾上腺素气管内给药(剂量0.01~0.03 mg/kg)的病例44例)。仅有14例(32%)给药后恢复了正常的血循环,其余30例中23例(77%)无效后改为静脉给药,才恢复了正常的血循环。  纳洛酮 纳洛酮不应作为最初复苏用药,除非两个指征同时存在:①使用人工正压呼吸30 s后心率及肤色恢复,但呼吸仍抑制;②孕妇在分娩前4h内曾使用过度冷丁。多采用静脉或肌肉注射,不推荐气管内给药,目前推荐剂量仍为每次0.1 mg/kg。

作者:李学英 邢台医学高等专科学校第二附属医院 阅读量: 16175

新生儿窒息的治疗与预防

窒息复苏是产、儿、麻醉三科医生、助产士、护士必须掌握的技术,要求培训合格再上岗。遇到高危孕妇有胎儿窘迫、估计娩出时有窒息可能者,应通知儿科a级片到场参加抢救。复苏的ABCDE方案是指通畅呼吸道、建立呼吸、恢复循环、辅助用药、评价和监护。重点是前3项中的第1项。ABC做到后,很少需要用药,没有处理好第一口呼吸急于用药是错误的。具体运用时需要不断的评估来指导决策,以作为下一步操作的依据。评价的主要指标是呼吸、心率和皮色。Apgar评分不是决定是否要开始复苏的指标,更不是决定下一步该怎么复苏的决策依据。因为等到一分钟评分结果出来再开始复苏,就会失去宝贵的抢救时间,实际临床上也没有都等评分结果出来再抢救。生后1分钟内的AP-gar评分还是反映了初生时的基本情况而5分钟的评分对判断预后尤为重要。  1、大致程序  (1)充分了解病史,做好复苏的思想和物资准备工作,如人员、氧气、保暖设备、一次性吸管、气囊面罩复苏器、新生儿喉镜、电池、小灯泡、气管内导管、接头、听诊器等器械的检查,急救用品备足,定位安置,便于立即取到,因为复苏成败与时间密切有关。呼吸停止延迟复苏1分钟,出现喘息约晚2分钟,恢复规则呼吸约晚4分钟。  (2)胎头娩出后,不应急于娩肩,而应立即挤尽或用负压球吸尽口、咽、鼻部的粘液。新生儿出生时要有良好的保暖环境,用远红外辐射保暖装置最佳,不得已情况下也可用大支光白炽插灯等临时保暖,但需当心不要烫伤。生后立即揩干身上的羊水和血迹能减少蒸发失热。由于窒息儿体温调节不稳定,一旦受寒就会增加代谢和耗氧来维持体温,并出现代谢性酸中毒,体温下降后纠正缓慢。新生儿摆好轻度头低足高位(≈15°)后再用一次性吸管吸净口、咽、鼻部粘液。每次吸引勿超过10秒,刺激口咽深部的迷走神经可导致心动过缓或呼吸暂停。如有胎粪污染羊水,防止吸入深部,接生者可用双手紧箍其胸部,立即用喉镜气管插管吸清后再触觉刺激使哭。每次使用喉镜气管内插管和吸引的时间要求在20秒钟内完成。用电动吸引泵者负压应根据粘液稠度调节在60~100mmHg,吸管连接处要有T形指孔或笛口,以便在吸引时控制。  (3)当评价有自主呼吸,心率>100次/分,皮色红润或手足发绀者,只需继续观察。个别呼吸心率均正常而仍有中枢性的全身青紫,往往是血氧仅够供应正常心率而不够全身需要或有先天畸形所致。这种不够正压给氧指征的青紫应给80~100%的常压给氧,待皮色转红再逐渐降低氧浓度,以免氧中毒。  (4)无自主呼吸或心率<100次/分以及给纯氧后仍有中枢性青紫者,须立即用气囊面罩复苏器加压给氧,速率为每分钟40次,第一口呼吸约需2.94~3.92kPa(30~40cmH2O)的压力才可扩张肺叶,以后只需1.47~1.96kPa(15~20cmH2O)压力即可。对肺顺应性差者需给1.96~3.92kPa(20~40cmH2O)压力,大多数窒息儿经此通气即可好转而毋需其它处理。但操作者必须熟悉该器械的原理,才能正确安全地使用。  (5)母在分娩前4小时用过麻醉药而导致新生儿呼吸抑制者给钠洛酮。  (6)无药物抑制而用复苏器15~30分后,心率>100次/分者可停用复苏器,观察自主呼吸,心率。60~100次/分有增加趋势者继续面罩加压给氧;无增快者改用气管插管加压给氧。若心率<80次/分加胸外心脏按压。在胸骨下1/3区下压1~2cm,用双手拇指手掌法和双指法均可,每分钟120次。30秒钟未见好转者开始用药。  (7)1∶10000肾上腺素加等量生理盐水,快速气管内注入,可加强心脏及外周血管收缩力,使心率加快,必要时可每5分钟重复一次,当心率>100次/分停止用药。<100次/分有代谢性酸中毒时,同时已建立良好通气者给碳酸氢钠。若心率正常而脉搏弱,给氧后仍苍白,复苏效果不明显时,就当考虑血容量不足,给用扩容剂。在急性失血大于总量20%时,血红蛋白及红细胞压积可以正常一段时间。  经上述用药后周围组织仍有灌注不足,脉细、持续休克者可用多巴胺,其作用与剂量大小有关,小剂量(2μg/kg?min)有扩张肾、脑肺血管作用,增加尿量和钠的排出;中剂量(2~10μg/kg?min)增加心脏收缩力和升高血压;大剂量(10~20μg/kg?min)增加血管收缩,升高血压。新生儿窒息休克时多伴有酸中毒、肺血管收缩、血流量减少,故治疗多采用小剂量在5μg/kg?min左右或和多巴酚丁胺各半的小剂量开始,在心率、血压的密切监护观察下逐渐增大剂量。  2、复苏后处理与护理  窒息缺氧对新生儿是个很大的挫折。一时好转并不表示完全恢复,积极的复苏后处理对减少和减轻并发症,改善预后起很大作用。  (1)注意保暖,体温尽量维持在中性温度36.5℃左右,减少耗氧。密切观察呼吸、心音、面色、末梢循环、神经反射及大小便情况。待呼吸平稳,皮色转红半小时后,停止给氧。呼吸是监护重点,呼吸评分和呼吸次数对复苏后的观察有一定帮助。初生12小时内每4小时一次,以后24小时内每8小时评一次,最后在出生后48小时再评一次。二次评到8分以上可停止再评,预后良好。二天 后情况仍差可每12小时续评,预后严重。假使呼吸次数有增无减并又出现呼吸困难则要考虑有无气胸。如窒息儿呼吸已接近正常而2天后又加快者,常是继发肺炎的征兆。若反复呼吸暂停可用氨茶碱,首剂7~8mg/kg肌注或缓慢静脉注射(15分钟以上),以兴奋心、脑、扩张血管和利尿,以后每6小时0.5~ 2mg/kg。静脉注射过快,或剂量过大可致血 压降低,恶心呕吐和惊厥。  (2)喉有痰鸣音,呼吸时声音粗糙、呼吸停顿或有呕吐,均应用一次性吸管吸引,保持呼吸道通畅。  如拟有脑水肿和缺氧缺血性脑病者则在及时纠正低氧血症和高碳酸血症,保证脑组织供氧的基础上用:  ①速尿1mg/kg肌内或静脉注射,减低颅内压。  ②地塞米松0.25~0.5mg/kg每日2~4次肌注或静注。连用2~3次后若颅压仍高,改用20%甘露醇0.25~0.5g/kg,每日4~6次静注,两天后逐渐减量。  ③有抽搐者用苯巴比妥,首剂15~20mg/kg静脉注射,维持量5mg/kg?d分两次静注,此药除止痉外还能降低脑组织的代谢和耗氧,可预防和减轻脑水肿和颅内出血,如与安定0.1~0.3mg/kg静脉注射或/及水合氯醛30mg/kg保留灌肠等药合用,止痉效果更好。  ④在正常血容量的低血压、心肌收缩力不足时可给多巴胺静滴。  ⑤为了保持脑组织能量代谢,可持续静脉滴注葡萄糖<8mg/kg?min使血糖维持在2.8~5.0mmol/L(50~90mg/dl)。加强支持治疗,可给能量合剂。  ⑥国内正在探索脑细胞代谢药物胞二磷胆碱,脑复康等,也可考虑使用。  (3)凡曾气管插管,疑有感染可能者,用抗生素预防。  (4)重度窒息恢复欠佳者,适当延迟开奶时间,防止呕吐物再度引起窒息。若无呕吐,抬高上半身使腹部内脏下降,有利于肺的扩张,减轻心脏负担和颅内压。胃管喂养不能容受者则静脉补液50~60ml/kg,有肾功能受损时要限制液量。

作者:张丽 中国人民解放军第306医院 阅读量: 53315

新生儿窒息的表现与诊断

症状表现:  1、胎儿娩出后面部与全身皮肤青紫色或皮肤苍白,口唇暗紫;  2、呼吸浅表,不规律或无呼吸或仅有喘息样微弱呼吸;  3、心跳规则,心率80-120次/分钟或心跳不规则,心率〈80次/分钟,且弱;  4、对外界刺激有反应,肌肉张力好或对外界刺激无反应,肌肉张力松驰。  5、喉反射存在或消失。  诊断依据:  1、新生儿面部与全身皮肤青紫;      2、呼吸浅表或不规律;      3、心跳规则,强而有力,心率80-120次/分;      4、对外界刺激有反应,肌肉张力好;      5、喉反射存在。  6、具备以上表现为轻度窒息,Apgar评分4-7分。  7、皮肤苍白,口唇暗紫;      8、无呼吸或仅有喘息样微弱呼吸;      9、心跳不规则。心率〈80次/分,且弱;      10、对外界刺激无反应,肌肉张力松驰;      11、喉反射消失。  12、具备7-11项为重度窒息,Apgar评分0-3分。  实验室检查       血化学检查显示呼吸性和代谢性酸中毒。窒息引起肾功能损害时,肾小球滤过率降低,肾小管重吸收障碍,第一次排尿中即可见蛋白、红细胞和颗粒管型,血尿素氮增加。有条件者可做血清和尿β2-微球蛋白(β2-microglobubin,β2-MG)、浓度增高。尿中N乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(N-acetyl-β-D-glucosaminidase,NAG)溶菌酶(lysozyme,Lzm)含量增加,尿氨基酸排出增多。血清谷草转氨酶GOT、乳酸脱氢酶LDH、磷酸肌酸激酶CPK及其同功酶测定在窒息后升高,有助于心、脑受损的判断。  鉴别诊断     (一)新生儿肺透明膜病。     (二)新生儿湿肺多见于足月剖宫产儿。  有宫内窘迫史,常于生后6小时内出现呼吸急促和紫绀,但患儿一般情况好,约在2天内症状消失。两肺可闻及中大湿罗音,呼吸音低,肺部X线显示肺纹理增粗,有小片状颗粒或结节状阴影,叶间胸膜或胸腔有积液,也常有肺气肿。然而肺部病变恢复较好,常在3~4天内消失。   (三)新生儿吸入综合征     (四)新生儿食管闭锁新生儿食管闭锁日前多用Gross五型分类:  1型:食管闭锁之上下段为两个盲端。  2型:食管上段末端与气管相连,下端为目端。  3型:食管上段为盲端,下段起始部与气管相通。  4型:食管上下两段皆与气管相通。  5型:无食管闭锁,但有瘘管与气管相通。由此可见。食管闭锁除I型外。其余各型食管与气管均有交通瘘。  当初生婴儿口腔分泌物增多,喂水喂奶后出现呛咳、紫绀和窒息时,用硬软适中的导管,经鼻或口腔插入食管,若导管自动返回时,应怀疑本病,但明确诊断必须用碘油作食管造影。  (五)新生儿鼻后孔闭锁出生后即有严重的吸气困难,发绀、张口或啼哭时则发绀减轻或消失,闭口和吸奶时又有呼吸困难,由于患者喂奶困难以致造成体重不增或严重营养不良。根据上述表现,怀疑本病时可用压舌板把舌根压下,患儿呼吸困难即解除;或在维持患儿张口的情况下,用细导管自前鼻孔插入观察能否进入咽部或用听诊器分别对准新生儿的左右鼻孔,听有否空气冲出;亦可用棉花丝放在鼻前孔,观察是否摆动,以判断鼻孔是否通气;也可用少量龙胆紫或美兰自前鼻孔注入,观察可否流至咽部,必要时用碘油滴入鼻腔后作X线检查。  (六)新生儿颌下裂,腭裂畸形婴儿出生时见下颌小,有时伴有裂腭,舌向咽后下垂以致吸气困难,尤其仰卧位呼吸困难显著,呼吸时头向后仰,肋骨凹陷,吸气伴有喘鸣和阵发性青紫,以后则出现朐部畸形和消瘦。有时患儿还伴有其他畸形,如先天性心脏病、马蹄足、并指(趾)、白内障或智力迟缓。  (七)新生儿膈疝出生后即有呼吸困难及持续和阵发性紫绀,同时伴有顽固性呕吐,体检时胸部左侧呼吸运动减弱,叩诊左侧呈鼓音或浊音,听诊呼吸音低远或消失,有时可听到肠鸣音,心浊音界及心尖搏动移向右侧,呈舟状腹。X线胸腹透视或照片即能诊断。  (八)先天性喉蹼出生后哭声微弱,声音嘶哑或失声,吸气时伴有喉鸣及胸部软组织内陷,有时吸气与呼气均有困难,确诊依靠喉镜检查,可直接见喉蹼。  (九) 先天性心脏病,并发症窒息时缺氧,并非只限心肺,而是全身性的多脏器受损,严重者往往伴有并发症。  1、脑缺氧缺血性脑病是新生儿窒息后的主要并发症,由于窒息缺氧时血脑屏障受累,血浆蛋白和水份经血管外渗引起脑水肿,肿胀的细胞压迫脑血管,使血流量减少,造成组织缺血加重缺氧,最终导致脑组织神经元坏死。在缺氧时还常伴有高碳酸血症,导致pH下降,脑血管调节功能紊乱,动脉血压降低,引起供血不足。造成脑白质梗塞,离心脏最远的脑室周围大脑前中后动脉供血终末端的白质如旁矢状区可发生血管梗塞,白质软化,故HIE是缺氧。缺血互为因果的病变,临床诊断依据和分度标准(1989年济南会议)为:  (1)具有明确的围产期缺氧史。特别是围生期重度窒息。  (2)生后12小时内出现以下异常神经症状:意识障碍:如过度兴奋(肢体颤抖、睁眼时间长、凝视等)、嗜睡、昏睡甚至昏迷、肢体肌张力改变,如张力减弱、松软,原始反射异常,如拥抱反射过分活跃,减弱或消失,吸吮反射减弱或消失。  (3)病情较重时可有惊厥,应注意新生儿惊厥特点,如面部、肢体不规则、不固定的节律性抽动、眼球凝视、震颤伴有呼吸暂停、面色青紫。  (4)重症病例出现中枢性呼吸衰竭,瞳孔改变,间歇性伸肌张力增强等脑干损伤表现。  脑电图检查中所见的低电压等电位和爆发抑制波形等改变对诊断和分度有帮助,生后一周内B超检查见到脑室变窄或消失,普遍回声增强,提示有脑水肿。一周后则常见到脑水肿的后遗改变,如脑萎缩和孔洞脑等,侧脑室外角后方的高回声区提示有脑室周围白质软化可能。散在的高回声区常系脑实质缺血所致,局限性高回声区提示该区域的脑血管分布缺血,CT检查则帮助更大,可见散在。局灶低密度影分布2个脑叶为轻度,低密度影超过2个脑叶灰白质对比模糊为中度,弥漫性低密度影灰白质界限丧失但基底节,小脑尚有正常密度,侧脑室狭窄受压为重度中重度常伴有蜘网膜下腔,脑室内或脑实质出血。  2、心由于缺氧时影响传导系统和心肌,轻症时房室传导延长,T波变平或倒置,重症时心律不齐或缓慢,常能听到收缩期杂音。酸中毒时心肌收缩力减弱而输出量减少,血压下降,进一步影响了冠状动脉和脑动脉的灌注,最后出现心力衰竭。窒息后心衰发生率达22.5%。超声心动图见到心房水平右向左分流者是窒息后心衰的重要依据多普勒测定心输出量则可观察心功能损害程度及其恢复情况。  3、肺主要表现为呼吸紊乱,在羊水吸入的基础上容易继发肺炎,经过积极复苏者尚需注意气胸,有肺水肿和肺血管痉挛可伴发通气弥散障碍。肺动脉压力增高可促使动脉导管重新开放恢复胎儿循环,加重缺氧可致肺组织受损,出现肺出血。  4、肝窒息缺氧可降低胆红素与白蛋白的联结力,使黄疸加深,时间延长,也可因肝脏受损和Ⅱ Ⅴ Ⅶ Ⅸ及X等凝血因子的减少而易发DIC。  5、其它重度窒息儿肾功能低下易引起低钠血症,胃肠道受血液重新分布的影响易产生坏死性小肠结肠炎,由于无氧代谢糖原消耗剧增,容易出现低血糖、钙调节功能减弱,易发生低血钙。        

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导致新生儿窒息的原因是什么?

凡能使血氧浓度降低的任何因素都可以引起窒息。新生儿窒息与胎儿在子宫内环境及分娩过程密切有关。如果缺氧发生在产程中,胎儿血液中的二氧化碳刺激呼吸中枢,以致早期发生强烈呼吸动作,喉括约肌失去屏障功能而吸入大量羊水,致使产时窒息或转为娩出后的新生儿窒息。如胎儿呼吸中枢已告麻痹,则娩出的新生儿即无呼吸。引起新生儿窒息的母体因素有妊娠高血压综合征、先兆子间、子间、急性失血、严重贫血、心脏病、急性传染病、肺结核等使母亲血液含氧量减低而影响胎儿;多胎、羊水过多使子宫过度膨胀或胎盘早期剥离、前置胎盘、胎盘功能不足等均影响胎盘间的血循环;脐带绕颈、打结或脱垂可使脐带血流中断;产程延长、产力异常、羊膜早破、头盆不称、各种手术产如产钳、内回转术处理不当以及应用麻醉、镇痛、催产药物不妥等都可引起新生儿窒息;新生儿呼吸道阻塞、颅内出血、肺发育不成熟、严重的中枢神经系、心血管系畸形和膈疝等也可导致出生后的新生儿窒息。  主要为呼吸障碍,往往先有过度呼吸,随之迅速转入原发性呼吸暂停,但受感官刺激仍可出现节律性喘息状呼吸。频率和强度逐渐减退,最后进入继发性呼吸暂停,如不予积极抢救则死亡。  血液循环代谢等方面在窒息出现后心血输出量开始时正常,心率先有短暂增快,动脉压暂时升高,随着PaCO2上升,PaO2和pH迅速下降,血液分布改变,非生命器官如肠、肾、肌肉、皮肤的血管收缩,而保持脑、心肌、肾上腺等生命器官的供血供氧,故皮色由青紫转成网状花纹而后苍白,体温下降;这也是引起肺出血、坏死性小肠炎、急性肾小管坏死的因素。当缺氧继续加重,心率转慢、心血输出量减少、血压下降、中心静脉压上升、心脏扩大、肺毛细血管收缩、阻力增加、肺血流量减少,动脉导管重新开放,回复胎儿型循环,致使缺氧再次加重而心衰。在生命器官血氧供应不足时,脑损害加重,可留有后遗症或死亡。低出生体重儿由于血管发育较差,在PaCO2升高,脑瘀血和血管通透性改变的情况下容易发生缺氧性颅内出血。在窒息早期由于儿茶酚胺释放可出现血糖增高,但因新生儿糖原储备量少,又可很快耗尽而出现低血糖。缺氧时血浆渗透压升高,细胞的钠泵和浓缩钾离子均受影响,血浆蛋白和水份外渗导致脑水肿。  缺氧后各脏器都可发生退行性变,脑在不同发育时期的缺氧易感区不同,因而病变好发部位和形态也有所不同。脑的主要病变有脑水肿、脑组织坏死和颅内出血三类。坏死后可出现孔洞脑、多囊脑和皮质层状坏死。早产儿体重越小,血管壁越脆弱,越易引起脑部出血。出血可散于脑室、脑实质、蛛网膜下腔和室管膜下出血破入脑室。全身血循环障碍导致静脉瘀血,右心扩大、血管扩张、血管壁渗透性增加而出血。足月儿缺氧后呼吸极度挣扎,吸入羊水和胎粪,上呼吸道梗阻,胸廓负压增加,胸腔内心、肺、胸腺的浆膜下淤点出血相应地较为多见,呼吸系统梗阻与吸入物性质有关。质较粘稠的羊水和颗粒较大的胎粪容易停留在会厌软骨以下、环状软骨以上和气管分叉的两侧支气管管口,稀薄的羊水液则容易吸入呼吸道深部,肺脏切片镜检时能看到多量角化上皮或胎粪颗粒、灶性出血。末梢气道阻塞可有肺不张,不完全阻塞者可有肺气肿。存活时间较长者可有炎症细胞侵润,肠胃系统在肉眼检查时,胃中可有多量胎粪羊水,结肠直径缩小,胎粪量减少。

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